隐匿性阴茎的病因及治疗研究进展

侯昱竹，郭玺，段燚星

1湖南师范大学附属第一医院（湖南省人民医院）泌尿三科，长沙 410005；

2湖南省人民医院泌尿三科

隐匿性阴茎（Concealed Penis，CP）是一种男性外生殖器发育畸形的先天性疾病。CP患者的阴茎外观短小［1］，阴茎海绵体发育正常但常隐匿于皮下，向耻骨方向推压阴茎皮肤可使阴茎正常显露，松手后阴茎迅速回缩，多数患者合并有包茎。早期临床医生常缺乏对该病的认知，多数将其按简单的包茎或包皮过长治疗，进一步加重阴茎隐匿程度。近年，国内外对CP的研究报道较多。CP好发于儿童，成年患者偶见报道。阴茎长期隐藏在皮内会影响阴茎的发育，并可能引发龟头炎、排尿困难、勃起功能障碍、阴茎癌等其他疾病。已有动物实验［2］证明，长期隐藏阴茎会对阴茎的结构和功能产生损害，从而导致患者勃起功能障碍等，且阴茎隐藏时间越长对患者的危害越大。CP患者常因病情产生自卑感、变得焦虑，严重者产生心理疾病［3］。因此，对CP患者进行正确的治疗尤为重要。虽然近年来国内外泌尿外科医生对CP做了诸多研究，但目前CP的具体病因尚不明确，治疗方式及手术时间的选择尚存在一定争议。现将CP的病因及治疗研究现状总结如下。

1 CP的病因

CP可能是由某个因素单独导致的，也可能是多个因素综合导致的。CP的病因可分为先天性病因和获得性病因两大类［4-6］。先天性病因主要有：①阴茎肉膜发育异常，肉膜中的弹性纤维增厚，弹性差，限制阴茎伸出；②阴茎筋膜发育不良或阴茎肉膜与阴茎深筋膜间脂肪堆积，阴茎皮肤与阴茎体未充分附着，导致皮肤过度活动，阴茎体回缩；③阴茎根部韧带缺失或附着点靠近冠状沟，导致阴茎回缩；④阴茎皮肤过短，限制了阴茎体的显露。获得性病因：①过度肥胖，使阴茎体埋藏于耻骨前脂肪内；②包皮环切术治疗失败，造成阴茎皮肤过短，限制了阴茎的延长；③外伤、炎症等引起阴茎瘢痕形成，从而限制阴茎的伸出。目前国内普遍接受的观点是，儿童CP的病因为阴茎肉膜发育异常和根部皮肤与阴茎体附着不足。而成人CP的形成与儿童有所不同，成人CP更常见于创伤、肥胖、感染或手术后导致的继发性CP，其中，以肥胖最为常见［7］。

CRAWFORD［8］首次对外观短小的阴茎的进行分类：CP、部分埋藏性阴茎、完全埋藏阴茎和蹼伏阴茎。MAIZELS等［9］从病理角度将CP分为束缚阴茎、蹼状阴茎、埋藏性阴茎和小阴茎，且埋藏性阴茎和CP是由不同病因导致的同一种疾病，无需单独区分。随着临床医生对CP的重视和深入研究，各研究者对CP进行了更加精细的分类。从形态学方面CP可分为三级［10］：①仅有过长的内侧包皮（LIP），包皮口狭窄；②LIP合并阴茎韧带异常远端附着；③不仅有LIP、阴茎韧带异常远端附着，还合并耻骨联合前脂肪堆积。根据阴茎外观将CP分为四类［11］：包茎型、小皮套型、索带型和肥胖型。根据阴茎隐匿程度可将CP分为三类［12］，轻度：自然状态下，可触及阴茎头和部分阴茎海绵体；中度：自然状态下，可触及阴茎头，但不能触及阴茎海绵体；重度：仅当手指按压阴茎底部两侧时才能触及到的阴茎海绵体或阴茎头。也有研究者［13］根据阴茎的隐匿程度分为两类：①典型CP：阴茎体完全埋藏于耻骨联合前皮下，体表仅能触及包皮；②不典型CP：阴茎体部分埋藏于皮下，体表可见阴茎头及阴茎体，但比同龄人小。CP的分类可为治疗方式的选择提供理论依据，但目前临床尚无某种分类方法能够作为统一的标准。

CP的诊断主要依靠体格检查，诊断标准［14］为阴茎外观比同龄人短小，阴茎体发育正常；用手向耻骨方向推压阴茎皮肤可使阴茎正常显露，松手后阴茎迅速回缩；排除其他先天畸形，如小阴茎、尿道下裂、尿道下裂和阴茎体发育不良等；排除因病态肥胖导致的阴茎隐藏于皮下脂肪。

在临床实践中CP极易漏诊、误诊，其鉴别诊断主要包括：①包茎，是临床上最常见的小儿泌尿系疾病，阴茎外观正常，包皮口狭小，包皮无法后翻露出龟头；②蹼状阴茎：阴茎与阴囊皮肤在腹侧融合；③小阴茎，阴茎体细而短，长度和直径低于正常同龄人2.5个标准差以上［15］；④单纯肥胖所导致的埋藏性阴茎，耻骨联合前脂肪堆积，阴茎体埋藏于脂肪组织内，患儿经减肥后或青春期后脂肪组织重新分布阴茎可恢复正常长度；⑤尿道上裂、两性畸形等先天畸形。

2 CP的治疗方法

2.1 CP治疗的临床意义 目前关于CP的治疗方法临床尚存在争议。是否需要采取手术矫正CP。临床上CP患者多数因外观短小而就诊，无其他临床症状。保守治疗CP通常效果不明显，患者满意度较低，且患者成年后症状仍然存在。LARDELLIERREYNAUD等［16］使用睾酮治疗儿童CP后，患者临床症状没有明显改善，最终进行手术矫正治疗。因此，手术矫正是CP最有效的治疗方式。但是，CP可由多种病因综合所致，对于伴有肥胖的CP患者，立即手术矫正治疗效果不佳且并发症较多，应先予以饮食控制、体育锻炼等减肥治疗后再行手术治疗［17］。

因CP患者的阴茎短小，患者及家属心理负担较重，且阴茎长期埋藏于皮下，会对患者的阴茎结构产生损害。BORSELLINO等［18］研究认为，早期手术矫正干预可避免CP对患者生理及心理的伤害。多数患儿家属因担心患儿的日后生育能力，愿意在其婴幼儿阶段接受手术治疗，认为积极手术干预治疗，既改善患者阴茎外观，也减轻患者心理压力［19］。HERNDON等［20］研究发现，婴幼儿CP患儿行手术治疗的长期效果比青少年好。也有学者［21］认为，婴幼儿进行手术风险高，术后护理困难，不是手术矫正CP的最佳时机。随年龄增长，患者青春期性发育启动及身体快速生长，CP可能自愈，因此手术时间应推迟至青春期后。但阴茎长期隐蔽，会对患者阴茎产生损害，且患儿家长及患儿忧虑较多，甚至导致患者抑郁。同时，青春期患者阴茎勃起频繁，异常肉膜的牵拉，会限制阴茎向前伸出，进而引起继发性弯曲畸形和勃起性疼痛。陈于明等［14］主张，在青春期对CP患者进行手术治疗，此时患者刚刚启动性发育，在雄激素的刺激下，阴茎快速生长，术后效果明显。但此时阴茎处于快速发育阶段，手术的创伤刺激可能影响阴茎的发育，并可能导致术后皮肤过短。

CP患者通常在青春期前就意识到自己与同龄人的不同，而产生疑虑、自卑、抑郁［21］。如果在青春期之前不进行治疗，会导致成年后的心理和生理障碍［22］。陈海涛等［23］建议，在学龄期即对患者进行手术治疗。此时患儿阴茎已有一定的发育，有较强自我意识，能更好的配合手术治疗及术后护理；并且此阶段患儿的身体和性器官发育恰好处于一个相对缓慢期，不会因手术带来其他负面影响。CP现已成为儿童泌尿系疾病中常见疾病，多数医生认为对于确诊病例应及时手术矫正，手术治疗可以改善患者阴茎外观，改善患者及其父母的焦虑心理，并且可以改善患者成年后的性功能［24］。因此，早期手术治疗对患者的身心发展具有重要意义。

2.2 CP手术治疗方式 CP的病因及分类诸多，针对不同病因和分类，现已产生众多手术方式，但对具体手术方式的选择没有统一标准，唯一达成共识的是不应对CP患者实施简单的包皮环切术，这将导致阴茎皮肤过短或缺失，进一步加重阴茎的隐蔽。最初提出的Shriaki术、Johnston术、Devine术、Brisson术、Maizels术均存一定局限，研究者们对各种术式进行了改良，进而产生了大量的改良术式［25-28］，目前以改良Devine术最为常用。李骥等［29］根据手术切口的入路将各种手术总结为四类：一是包皮口入路：如Shiraki术及各种改良术；二是阴茎根部入路：如Maizels术、Johnston术及各种改良术；三是阴茎背侧入路：如Devine术及各种改良术；四是阴茎腹侧入路：如Brisson术及各种改良术。对于成人患者伴有耻骨前脂肪堆积者，应行脂肪切除术，但儿童患者一般不予以采用。近年来，随着对CP的深入研究，产生了许多微创技术修复CP，如：“一针法”和“四针法”［12］、“六针法”［22］，shaeer’s术［30］，根部弧形和倒“v”术［31］等。不同手术方式适用不同类型的CP，但无论采取何种手术方式，其关键步骤基本一致：脱套阴茎至根部，使阴茎体与皮肤完全分离，并切除所有发育异常的纤维索带；阴茎完成脱套后，固定阴茎根部的皮肤和阴茎体；保留恰当长度的阴茎皮肤，无张力覆盖整个阴茎体；重新修建阴茎阴囊角度，术后伤口予以加压包扎。

阴茎根部由底状韧带、阴茎悬吊韧带和弓形耻骨韧带起固定作用。HOZNEK等［32］认为，底状韧带对阴茎的悬吊的没有任何支持作用。因此，在阴茎延长手术中完全剥离这一韧带可能对阴茎的稳定性影响不大。悬韧带在固定阴茎根部起主要作用。在临床实践中，切断悬韧带可使阴茎长度明显增加。但是，完全剥离该韧带可能导致阴茎不稳定和畸形，以及不同程度的勃起功能障碍［33］。根据悬韧带的形态，该韧带主要依靠其后下部起固定作用，故切断悬韧带的浅部保留深部悬韧带，可继续保持该韧带的悬吊功能，手术过程中手术切口深度不超过耻骨弓前下缘，可避免相关并发症。阴茎根部常用的固定点为2和10点、5和7点、3和9点、12点、6点。有学者在阴茎根部将阴茎白膜与耻骨联合骨膜缝合，认为该方法能够有效防止阴茎回缩并别阴茎延长效果明显，而有学者认为该方法术后会引起勃起性疼痛，建议将阴茎白膜与根部真皮层缝合。FRENKL等［34］研究发现根部固定的针数不影响复发率，并认为根部予以两条固定缝线足以有效防止阴茎回缩。对于严重的CP，将阴茎脱套后，普遍存在皮肤不能覆盖整个阴茎体，尤其是阴茎腹侧，这在成人CP患者更为常见。

CP的术后并发症可分为近期并发症和远期并发症［35］。近期并发症包括术后包皮水肿、皮瓣坏死、尿瘘、伤口出血、血肿、感染等；远期并发症包括包皮内板赘生、转移皮瓣赘生、系带残留过多、阴茎回缩等。术后包皮水肿是CP最常见的近期并发症，主要原因是包皮行环形切口导致静脉和淋巴回流受阻，通常2～3周可自行消退，如出现顽固性包皮水肿，水肿消退时间可达3～4个月，长期的包皮水肿会增加远期并发症包皮内板赘生的发生。术后伤口加压包扎和留取适当的包皮内板可减少术后包皮水肿的发生及水肿时间。随着手术技术的进步，伤口出血的并发症明显减少。尿瘘是术中损伤腹侧尿道所致，为其手术严重并发症之一，需要再次手术行尿道修补术。包皮赘生是术后最常见的远期并发症，主要原因是留取过多的包皮内板，内板下肉膜组织增生，术后阴茎呈裙摆样外观。随着手术方式不断改进，术后复发的并发症已较少见，主要原因有阴茎根部未行有效固定和术后肥胖，使阴茎体继续埋藏于耻骨前脂肪。

综上所述，CP的手术治疗不仅是一项简单的手术操作，还是对阴茎的一次整形，阴茎的发育情况对于男性的心理和以后的生活会产生巨大影响，因此，我们应早期干预CP的治疗。针对不同病因、类型的CP，临床医生应根据患者的具体情况选择最佳治疗方式和手术时机。但目前对于儿童CP伴肥胖患者，临床医生在选择手术时机及治疗方式时大多是凭个人经验，没有具体的参考标准。尚需进一步研究，统一CP的治疗的标准。