新型冠状病毒肺炎疫情常态化防控下血液透析室的管理

董骏武

血液透析室的管理涉及场地、人员、机器、耗材及环境等诸多方面。新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情下,感控管理、区域内各血液透析单位之间协同合作尤为重要。经历了2020年疫情爆发“遭遇战”,我们的体会是环境物表的感控因其皆为“不动的死物”,消毒方法有章可循,管理的真正难点是带有“移动”特性的“人”。

COVID-19疫情常态化防控下,血液透析室患者及工作人员均佩戴口罩、保持1米以上安全距离、上下机测量体温、透析中患者禁止进食、每月一次核酸检测等预防手段都不难执行。重点关注的是:(1)透析患者发热;(2)透析患者无发热但需紧急住院救治;(3)COVID-19康复期患者透析;(4)血液透析室医护储备及紧急调配,四个难点的管理处置流程。

2020年初COVID-19疫情爆发于武汉,仓促间我们经历了紧急建设搬迁血液透析室,同时运营管理常规透析室、新冠肺炎透析室,其中的经验教训,也用于当前新冠疫情常态化防控下的血液透析室管理。

总原则:(1)每名患者均固定一医一护管理;(2)医生对分管患者全程全面追踪管理;(3)紧急病情变化时,血透室分管医生是患者的第一联系人,负责全程引导患者就诊;(4)根据临床工作量需要,区域内各透析单位之间、院内各科室之间合理调配人员。

透析患者发热处理流程

就诊原则:发热门诊就诊,血液透析室分管医生全程追踪。

(1)新型冠状病毒核酸/抗体检测、胸部CT及血常规检查结果出来之前,患者有急诊透析指征,发热门诊行床边连续性肾脏替代治疗(CRRT)。工作人员二级预防防护标准。

(2)上述检查均不支持病毒性肺炎,主因内科原因发热或主因外科原因发热但无手术指征,收入肾病内科病房,由肾内科医生全程主导管理。主因外科原因发热且有手术指征,收入相应外科科室,但血液透析室分管医生、分管护士全程追踪协助管理。

(3)新型冠状病毒核酸及抗体均阴性,但胸部CT、血常规提示病毒性肺炎。收入呼吸内科负压病房,单间隔离。多次重复行核酸及抗体检测,同时积极排查其他呼吸道病毒。有条件患者尽早行肺泡灌洗液基因测序检测明确病原学。期间透析采用专人着二级防护、床边CRRT治疗。排除COVID-19后可转肾内科病房继续诊治。如确诊,转COVID-19定点医院救治。

透析患者无发热但需紧急住院救治处理流程

血液透析患者容易突发脑卒中、心肌梗死、消化道出血等危急重症,需要紧急住院。这部分患者往往有多种并发症,处理棘手,而且水电解及用药管理专科性强,其他专业医生管床容易顾此失彼。因此我们遵循如下处置原则:平日加强宣教管理,帮助患者及家属早期预防、识别危险信号。一旦出现危险,患者或家属第一时间联系分管医生,由其负责首诊判断病情、引导就诊。

患者7d以内新型冠状病毒核酸及抗体结果均无异常,直接收入肾内科,肾内科团队主导、多学科协作管理。无7d内新型冠状病毒核酸及抗体检测结果,收入缓冲病房,肾内科协助管理,尽快完善新型冠状病毒核酸及抗体检查。期间如确诊病毒感染转定点医院救治;如排除感染,转肾内科病房治疗。

COVID-19康复期患者管理

血液透析患者感染新型冠状病毒,经治疗核酸转阴出院后仍需隔离观察至少14d。这期间患者仍应统一居住在康复隔离点,按期由专人、专车送至指定康复隔离透析中心行透析治疗。

区域内血液透析单位之间协同机制及血液透析室医护储备、调配

通常情况下各血液透析室的医护配备多低于指南标准,血液透析患者多选择就近血液透析室治疗。一旦疫情爆发、感染患者人数众多且需要隔离透析,将面临两个痛点:(1)需要一个独立的血液透析室作为疫情定点血液透析室;(2)二级防护条件下医护工作量剧增,医护/患者比不同于常规状态,血液透析医护会明显短缺。非常时期区域内各医院血液透析室之间需要“抱团取暖、同舟共济”,选择一家血液透析室为疫情定点救治单位,其他单位协同分散其原有的常规血液透析患者并派医护协作。2020年疫情伊始,1月21日我院被指定为武汉市第一批COVID-19定点救治的大型综合医院,全院限时48h完成封闭隔离改造,由于周边医院限于规模无法容纳我院320多例常规血液透析患者,仓促间只能选择紧急搬迁血液透析室并紧急增购设备,从而保障了原有常规血液透析患者平安度过疫期,并陆续接纳了周边医院因为疫情关闭血液透析室而分流的患者近百名。1月28日我院再次被指定为武汉市第一批COVID-19血液透析定点医院,紧急改造隔离区内原血液透析室为“COVID-19血液透析室”,两个血液透析室同时运转,血液透析护士紧缺成为当时最大的痛点。我们第一时间采取了系列自救措施,从全院各岗位抽调回所有曾经在血液透析室轮转工作过的护士,呼吁周边兄弟医院“抱团取暖”,武汉协和医院、武汉市第一、第五医院等纷纷来人支援。同时,从本院其他专科抽调护士来分担血液透析室的配药、发药、监测等工作,一直坚持至2月29日“白求恩血液透析医疗队”(由来自全国各地血液透析援助护士组成)赶来。那是一段艰难的时光,也提醒我们常态化防控下储备血液透析医护应急队伍的重要性,此后肾内科病房医护常态化轮转血液透析岗位,确保重大灾难发生时,血液透析的脆弱环节有人力保障。本地区内各血液透析单位之间要有良好的协同机制,血液透析质控中心可建立重大灾难状态下的血液透析应急预案,合理调配区域内的医疗资源。

COVID-19疫情常态化防控血液透析室的管理必须与社会的整体防控措施相结合,比如上述提到的“呼吸内科负压病房”、“缓冲病房”、“康复隔离透析中心”等均以武汉为背景,各地血液透析室还需结合当地医疗资源及社会整体防控实际要求,针对上述难点制定相应的应对措施。