免疫细胞紊乱与复发性流产发病的关系及在疾病诊治中的应用研究进展

许梦梵，叶红，刘程程，舒思楠，金淑文

1 三峡大学第一临床医学院，湖北宜昌443000；2 宜昌市中心医院

复发性流产（RSA）是指与同一伴侣连续发生3次或3次以上的自然流产，其病因复杂，已知常见病因包括男女双方染色体异常、生殖道解剖异常（子宫血管异常、子宫获得性结构异常、先天性子宫畸形）、内分泌异常（如黄体功能不全、多囊卵巢综合征、高泌乳素、糖尿病、甲状腺功能异常）、生殖道感染、血栓形成倾向、子宫内膜容受性异常、母体免疫失调、精子异常等；还有50% 以上RSA患者原因未明确［1］，或与免疫异常有关，但具体机制尚不明确。研究发现，妊娠早期人蜕膜白细胞70% 为NK 细胞、20% 为巨噬细胞、10%～22% 为T细胞［2］，RSA 患者与正常女性的子宫内膜免疫细胞相比，具有明显表型及数量的改变［3-4］，免疫细胞紊乱时将不利于妊娠甚至导致流产。因此，进一步了解免疫细胞紊乱与不明原因RSA的关系有重要意义。本文就NK细胞、T细胞、巨噬细胞紊乱与RSA发病的关系及在RSA诊治中的应用相关研究进行综述，以期为今后的研究提供新思路。

1 NK细胞紊乱与RSA发病的关系及相关应用

1.1 NK 细胞紊乱与RSA 发病的关系 NK 细胞分布于外周血及子宫中，是固有免疫系统中的一部分，表达CD56 及CD16 表面抗原。CD16+介导细胞毒性，CD56+则介导产生免疫调节细胞调节因子。正常妊娠时，母胎界面NK 细胞表达杀伤抑制受体，降低NK 细胞的细胞毒性作用，参与母胎耐受的调节。正常妊娠女性的子宫NK 细胞还可通过分泌基质金属蛋白酶和血管内皮生长因子来参与胎盘螺旋动脉的重构，维持胚胎发育［5］。研究发现，RSA 患者子宫内膜中CD56+CD16－NK 细胞亚型明显减少，CD16+CD56+NK 细胞比例较高，提示RSA 患者体内NK 细胞具有较高的细胞毒性［4，6］。当NK 细胞毒性作用增加时，妊娠丢失风险较正常妇女明显升高。可能的机制为RSA 患者蜕膜NK 细胞分泌过多颗粒素［7］，导致滋养细胞过度凋亡，影响滋养细胞侵袭蜕膜内血管，使蜕膜动脉重塑受损［8］，胎儿血供受阻，从而不利于妊娠。

1.2 NK细胞检测在RSA诊断中的应用

1.2.1 NK 细胞数量 由于子宫蜕膜NK 细胞样本的获取较复杂，研究者倾向于利用外周血NK 细胞数量来诊断RSA，但仍存在一定局限性。研究认为，外 周 血CD56+CD16+NK 细 胞 百 分 比＞5.25% 和CD56+CD16－NK 细胞百分比＞3.4%可诊断RSA，但该研究未将妊娠中期自然流产的妇女囊括在内［9］。有学者［10］认为表达TNF-α/GM-CSF 的CD56+NK 细胞比例增加可用于诊断RSA，但需更大的样本量去支持这一观点。也有研究发现，虽然外周血NK 细胞增加的人群流产率高，但外周血NK 细胞数量增加不是可靠的RSA 的诊断指标［11］，因为NK 细胞的增加可能是流产的一种表现而不是引起流产的原因，具体原因尚未明确。

1.2.2 NK 细胞表面标记物 NK 细胞通过表达T细胞免疫球蛋白黏蛋白3（Tim-3），诱导免疫抑制细胞因子的分泌。Tim-3 表达下降时，小鼠具有流产倾向［12］。LI 等［13］认为NK 细胞Tim-3 丰度可作为潜在的诊断RSA 的标志物。其他潜在的诊断标志物还有NK 细胞表面免疫球蛋白样受体家族KIR 的基因型。研究发现，RSA患者NK细胞活化性KIR基因的表达量高于正常女性［14］。当KIR 基因存在B 单倍体时，更容易发生流产［15］。总之，目前针对NK 细胞检测诊断RSA 的效能和截断值尚无定论，仍需要进一步研究。

1.3 针对NK细胞的RSA治疗方案的应用

1.3.1 IVIG 治疗 IVIG 是目前较常见的治疗方法之一，经过IVIG 治疗的RSA 患者外周血NK 细胞的数量、活性、各表型比例发生改变而有利于妊娠［16］。AHMADI 等［17］研究中，通过对78 例RSA 患者进行IVIG 治疗，发现IVIG 治疗降低了外周血CD56+CD16+CD3－NK 细胞比例和NK 细胞的细胞毒性，还明显降低了NK 细胞的激活受体如KIR2DS1、KIR2DS4、NKG2C 的表达水平，妊娠结局较对照组得到改善。

1.3.2 淋巴细胞免疫治疗 淋巴细胞免疫治疗可通过诱导母体产生封闭抗体，保护异源性胚胎免受母体免疫攻击。淋巴细胞免疫治疗的淋巴细胞来源可来自父亲，也可来自健康的志愿者，主要通过刺激母体NK 细胞分泌抑制免疫性细胞因子来调节紊乱的免疫反应，诱导免疫耐受，从而有助于妊娠［18］。

1.3.3 其他治疗 与NK 细胞有关的RSA 治疗方案仍在探索研究中，除以上两种方法，还包括孕酮补充、免疫抑制疗法、静脉内脂质输注、免疫抑制剂联合脂肪乳、维生素D补充等，这些治疗方法对妊娠结局具有积极影响，但具体机制不明确。

2 T细胞紊乱与RSA发病的关系及相关应用

2.1 T细胞紊乱与RSA发病的关系 T细胞根据其功能不同分为Th1、Th2、Th17 及Treg。其中Th1 主要参与炎症反应及细胞免疫，在移植排斥反应中起重要作用。Th2 主要参与体液免疫反应，可以产生抗体及维持同种免疫耐受状态。虽然母胎界面Th1/Th2 平衡倾向于Th2 时有利于妊娠，但妊娠早期也需要Th17发挥轻度炎症作用以协助胚胎植入，只有精准调控炎症反应，使Th1、Th2、Th817 及Treg在母胎界面达到平衡才能维持正常妊娠。Treg在此免疫调控过程中发挥了重要作用，其通过表达特异性转录因子Foxp3、IL-10 参与免疫抑制调节［19］。研究发现，RSA 及复发性种植失败患者外周血活化T细胞（CD154+、CD69+）增加，Th1/Th2 比例失衡［20］。早期胚胎植入需要激活后的T 细胞通过Th1 反应形成植入所需的局部炎症微环境，随后偏向Th2反应，以此形成母胎耐受，维持正常妊娠，此过程依赖激活后受调控的T 细胞表达和分泌（RANTES）。RAN⁃TES 及低水平的IFN-γ 和表达增加的IL-12、p70、TNF-α、白血病抑制因子、亚硝酸盐共同形成植入前微环境，随后RANTES刺激Treg增加，诱导母体同种异体活化T细胞凋亡，允许滋养细胞存活，促进母体对胎儿抗原的耐受。如果RANTES产生的时间窗口有所改变，使得Treg数量减少，胎儿抗原激活的T细胞存活，影响母胎耐受，进而导致RSA［21］。

2.2 T 细胞检测在RSA 诊断中的应用 目前T 细胞检测诊断RSA的研究主要集中在各类T细胞数量及表达方面。研究发现，RSA 患者循环中T 细胞FOXP3 mRNA、RORγt mRNA 表达异常，两者联合检测时敏感度（94.3%）及特异度（92.2%）均高于单独检测，且准确率高达100%［22］。袁惠芝等［23］研究发现，妊娠早期外周血CD4+CD25+Treg 和IL-10 水平对RSA 具有较高预测价值，两者联合检测预测RSA 患者再次发生流产的灵敏度较高，约为94%。

2.3 针对T细胞的RSA治疗方案的应用

2.3.1 IVIG 治疗 IVIG 治疗T 细胞性RSA 能降低Th17 比例，上调Treg 比例，与对照组比，显著改善妊娠结局［24］。IVIG 通过抗原呈递细胞刺激调节Treg的激活和增加，相关机制尚处于体外研究阶段。目前认为可能的机制包括：IVIG 诱导抗原呈递细胞中环氧合酶2 依赖性前列腺素E2的分泌，增加Treg 数量；诱导IL-33 通过ST2 受体激活Treg；增加抗原决定簇，通过抗原呈递细胞激活Treg［25］。

2.3.2 淋巴细胞免疫治疗 淋巴细胞免疫治疗能改变T细胞比例，改变Th1和Th2相关趋化因子受体的表达，为胚胎植入提供适当的免疫环境［26］。LIU等［27］采用低剂量淋巴免疫治疗RSA 患者，发现患者Th1 比例降低，Th2、Treg 比例升高，此外，患者治疗后血清TGF-β1水平高于治疗前，治疗后RSA 组流产率明显低于对照组。这表明低剂量淋巴免疫疗法有利于恢复Th1/Th2/Treg 模式的平衡，并能改善RSA患者的妊娠结局。

2.3.3 其他治疗 通过诱导Th1/Th2 向Th2 偏移、Th17/Treg 平衡有助于治疗RSA。有学者［28］提出人羊膜囊上皮细胞具有免疫治疗作用，其能以剂量依赖性来调节RSA 患者的幼稚CD4+T 细胞，包括抑制细胞增殖、促进Treg 分化产生TGF-β1及IL-10，使细胞因子谱偏向Th2 模式，抑制Th1 和Th17 细胞因子产生。一项小鼠模型实验发现，向易流产小鼠腹腔注射间充质干细胞（MSCs）可通过调节Th1 细胞因子、增加Th2 细胞因子分泌从而降低流产率，提示MSCs治疗具有潜在的应用前景［29］。

3 巨噬细胞紊乱与RSA 发病的关系及相关应用

3.1 巨噬细胞紊乱与RSA 发病的关系 巨噬细胞可分为两大类，其中M1 巨噬细胞参与Th1 样反应，M2 巨噬细胞功能与Th2 反应相似。正常妊娠的维持需要M1/M2 动态平衡。胚胎植入前所需的炎症微环境的形成主要由M1 巨噬细胞介导［30］；随着胎盘的形成，M2 巨噬细胞逐渐占主导地位，参与滋养细胞的侵袭、血管重塑［31］。当巨噬细胞紊乱时将导致多种产科并发症甚至RSA：①蜕膜M1巨噬细胞增多时将导致RSA［32］；②RSA 患者巨噬细胞表面介导吞噬作用的CD36 表达显著增加，巨噬细胞胞吞作用增强与RSA 有关［33-34］；③RSA 患者蜕膜巨噬细胞IL-33及其受体（ST2）轴紊乱，干扰巨噬细胞向M2分化，可能导致RSA［34］；④RSA患者蜕膜巨噬细胞过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）表达降低，低水平PPARγ 影响滋养细胞功能，导致RSA［35］。此外，还有研究发现，RSA小鼠胚胎及胎盘中V-ATP酶a2 亚型（ATP 6V0A2，后简称a2V）的表达明显低于对照组。a2V 在妊娠时的作用为协调胚胎植入期蜕膜巨噬细胞的募集。a2V 可存在于精液中，精液中a2V减少也可能导致RSA［36-37］。因此，巨噬细胞紊乱可能是引起RSA 的原因，也可能是其他原因导致的RSA引起了巨噬细胞紊乱，暂无法明确相关机制。

3.2 巨噬细胞检测在RSA 诊断中的应用 目前针对巨噬细胞检测诊断RSA的研究较少。周晓君等［38］认为，RSA 患者蜕膜中M1 巨噬细胞增多，检测蜕膜M1 型巨噬细胞表面标志物iNOS 可提示RSA。但其局限性在于检测时需取材于蜕膜组织，在妊娠患者中难以实现。GOTO 等［39］发现RSA 患者巨噬细胞中组织蛋白酶E 的表达明显下降，患者宫颈黏液中组织蛋白酶E活性显著降低。这或许可以成为新的无创诊断方法，但需要更多实验论证。

3.3 针对巨噬细胞的RSA 治疗方案的应用 目前针对巨噬细胞相关RSA 治疗方案主要集中于动物实验研究。MSCs 治疗可对免疫细胞起调节作用。向易流产小鼠子宫角注射MSCs 能通过局部作用使巨噬细胞极化为M2 型，显著降低胚胎的吸收率，有利于妊娠［40］。除了促进Th2型细胞因子分泌来增加母胎界面耐受性，MSCs还可通过与促炎性巨噬细胞接触，增加MSCs 中肿瘤坏死因子刺激基因6 表达，从而增强对T 细胞和巨噬细胞的抑制性调节。此外，与MSCs 接触的促炎巨噬细胞可上调MSCs 中CD200 表达，CD200 与其受体CD200R 结合可促进巨噬细胞由M1 型向M2 型转变，减少易流产小鼠模型的胎儿丢失［41］。这表明MSCs调节巨噬细胞向M2分化有助于预防流产发生。

综上所述，免疫细胞紊乱在RSA 发病中可能发挥重要作用，相关研究主要集中在异常妊娠时细胞因子水平异常及免疫细胞表型异常方面，具体致病原因仍需进一步研究来提供可靠证据。纠正免疫细胞紊乱的RSA 治疗方案以调节母胎界面免疫因子及细胞表型为主。MSCs 治疗方案在RSA 治疗中有较好的前景，但目前相关治疗研究仍局限于小鼠实验，其应用安全性尚未明确。免疫细胞紊乱导致RSA 相关机制的研究对于RSA 的靶向治疗有重要意义，明确免疫细胞紊乱的诊断标准将是后续研究需要解决的问题。