禤国维“温通”法治疗系统性硬皮病经验

朱梓波，吴梦丽，刘振雄，黄凯凯，李红毅，康 旭

(1.广东省中医院，广东 广州 510120；2.广州中医药大学，广东 广州 510120)

系统性硬皮病是一种以皮肤和内脏胶原纤维进行性硬化炎以及血管病变为特征的结缔组织病，此病较为罕见，皮肤增厚为其主要症状之一[1]。目前该病病因尚未明确，其发病机制与自身免疫、血管异常及纤维增多有关[2-3]，临床治疗仍存在困难[4]。禤国维教授(以下称禤老)是广州中医药大学博士研究生导师，第二届国医大师。临证数十载，对系统性硬皮病治验丰富，屡获奇效，现将其经验总结如下。

1 病因病机分析

中医并没有硬皮病的病名，禤老以《内经》论述思想为主导，结合其临床症状及病情过程，认为属于“皮痹”“脉痹”“痹病”范畴。经云：“痹安生？风寒湿三气杂至，合而为痹”。明确提出痹病病变特点是以风寒湿邪为主。又曰：正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。《内经》所谓正气乃气血精津液也，在里气血津液不足，精血亏损，故风寒湿三气乘之，痹阻于表，经络不通，内外因素相互作用发为此病[5]。

从中医生理方面来说，皮肤者肌腠也，为卫气所主，“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也；卫气和则分解滑利，皮肤调柔，腠理致密矣。”卫气充足行于皮肤，温养皮肤，使汗孔开合有度，保持代谢正常。同时结合现代皮肤生理，皮肤的营养代谢及皮肤体温的调节也离不开皮下血管的供应。此正切合内经“营气者，泌其津液，注之于脉，化而为血，以营四末，内注五脏六腑”，营气充盛则血液充足，皮肤得以濡养。

营卫即气血，而气血充盛离不开肺脾肾三脏的气化，“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”，饮食经胃的腐熟和脾的运化化作水谷精微，脾能升清而上输于肺，司呼吸而吐故纳新，与清气相合而化宗气，以气行血故而统百脉主治节，能宣发于上而肃降，通调水道而下输于膀胱，如此精微物质外而布散，内而灌输于脏腑，使皮肤和脏腑得以濡养。又肺主气属卫，并合皮毛，若肺气足，则卫气充沛而气机通畅，皮肤则润泽。若肺气虚，气虚则寒不运，则饮亦停留不行，随不运之处停留，则随停留之处见病。日久则成痰，浊浓者为痰，停留皮肤则皮肤肿胀、硬化，增厚伴麻木感。六节藏象论：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也，其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气。”脾胃者为人身之中气，化纳水谷者食入于阴，灌溉精微者长气于阳，仓廪之本充而荣气泌于器，后天之本者气血生化之源，若运化失司则气血衰少，荣气不能浚其器，卫气不能温分肉充皮肤也。柔和之毛泽直变板革，变见为肌萎溃疡。肾主封藏，元阴元阳皆藏于此，不宜泄露，且卫出下焦，肾精充足之人卫气充沛，推动气化，气血津液旺盛，则皮肤紧致润泽，不易受外邪侵袭，久病必然耗伤肾精肾气，则出现一派虚弱之象[6]。此外，硬皮病常表现为四肢不温，指端青紫，皮肤肿胀，变硬板结，直至萎缩，舌质瘀斑或紫黯，脉细涩，呈现一派血瘀寒凝之象，多位临床医家认为血瘀也是硬皮病进展的关键因素[7-9]，然禤老认为治病当求本，血瘀则是由五脏失养，气血不行，推动乏力，血滞脉中所致，当属末节，应审证求因。故而禤老认为系统性硬皮病乃先天禀赋不足，或后天失养，肺脾肾虚损为本病的主要病因病机，在此基础上易感风寒湿等客邪，导致营卫失和，寒痰瘀闭阻肌肤，经络失养，内外相合，故成此病[10-12]。

2 治病求本，温通为法

禤老认为本病虽病情多变、病机复杂，但总体为五脏虚弱为本，虚虚实实之中，风湿痹阻、寒凝血瘀亦贯穿病程。《景岳全书》论“痹”云：“诸痹者，皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之……，是以治痹之法，最宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去。若过用风湿痰滞等药而再伤阴气，必反增其病矣”。禤老受其影响，治疗上注重温补五脏精血，考虑到外邪留而不去亦是致病因素，因此在温养的基础上加 “通”以祛外邪。本病初病多主脾肺阳虚，久病或年少发病多致肾阳亏虚，精血亏损，由此“温”常指温补肾精、肺气及脾阳；“通”常为祛风散寒开表闭使卫气宣通，活血化瘀、通经活络以和营通痹。

治疗主方常选用当归补血汤和阳和汤化裁进行治疗，收效满意。基础方为：黄芪、鸡血藤、丹参各20 g，熟地、白芍、积雪草各15 g，当归、甘草、鹿角胶(烊化服)、薄盖灵芝各10 g，炙麻黄、白芥子各5 g。方中以当归补血汤、四物汤合阳和汤主方加减，温补肺脾肾，养血润燥，活血祛瘀，通调营卫。当归补血汤出自李东垣《内外伤辨惑论》，为气血双补之方[13]。其中黄芪味甘，性微温能长养中气，东垣以上焦阳陷非黄芪不能举也，此即长气于阳也。故能益中气而补虚，浚利荣卫而柔泽肌肤。《金匮要略》中黄芪桂枝五物汤，重用生姜以黄芪宣通卫气。阳气者，柔则养筋，熏泽之谓也，皮肉滑利者阳和也。结合黄芪现代药理学研究发现，其可增强机体免疫力，改善机体代谢，具有强壮作用[14-15]。重用而配以养血和营，当归主诸恶创疡金创，寒热淅淅在皮肤中，少用之则驭黄芪药力能布散于外而开痹，使风寒湿瘀之邪渐散[16]。禤老常以此方用于硬皮病见体质瘦削，疲乏无力，面色苍白、浮肿发紧，舌淡，脉沉细之者。禤老认为此方可长肌肉，益气力，加快新陈代谢，正切合内经“形不足者，温之以气”之言，故而常用为基础方之一。阳和汤出自王维德《外科证治全生集》，是用来治疗阴疽的方剂之一。该方可温阳补血填精、散寒通滞，禤老将其应用于硬皮病见四肢皮肤温度低，关节疼痛而屈伸不利、形寒怕冷，舌淡苔白，脉沉细紧无力等症状，属于肾阳肾精亏损，寒湿凝滞证中，有“离照当空、阴霾四散”之妙[17-18]。重用熟地、鹿角胶以填精益髓，温补肾阳，正合内经中“精不足者，补之以味”之意；配合小剂量麻黄以宣发肺气，散表寒，开表闭，以通毛窍之气，透邪外出，即开门逐盗之意，阻止病邪深入于里。另外白芥子辛温味厚气锐，可辛散温通，搜剔阻于经隧之停痰留瘀者。麻黄、白芥子二者合用，亦有辛以润燥之意，邪去络通，濡润肌表。阳和汤中本有肉桂、干姜之辛温燥热，温里散寒之品，现弃之不用，即是考虑到岭南地区气候湿热，唯恐化燥伤阴生热。以上二方结合四物汤，又可补血和血，使营血得充，祛邪外出。灵芝益精气，对五脏皆有补益，现代研究更是充分证明了灵芝的扶正固本之作用，考虑到该病病程久，五脏虚损，故加此药以扶正固本。

此外，方中鸡血藤苦甘温，行血补血，既能化生阴血又可活血通络，禤老认为此药具有润而不燥，补血而不滞，行血而不破血之优势，正可用之于“皮痹”病之中。丹参苦微寒，可活血通经、功同四物，药理研究发现其能抑制凝血，抗血小板聚集，抑制肺纤维化，并能调节组织修复与再生，因此禤老选用该药用于方中，另考虑到其性寒，以制鸡血藤之苦温，不易化燥伤阴。且近年研究中常丹参、黄芪视为药对使用，研究发现二者合用可增强益气活血之功[19]。积雪草别名连线草，出自神农本草经，苦辛寒，主皮肤赤，有清热利湿、散瘀解毒之效，用于大队辛温药中，制性存用，因其散瘀通行之效可治疗寒瘀阻滞之皮痹。其富含的积雪草苷成分，动物研究证明可治疗皮肤溃疡，修复损伤，促进皮肤生长，抑制纤维过度增生，减少瘢痕的形成[20]。甘草者主五脏六腑寒热邪气坚筋骨，长肌肉，解毒。能助补益之力，兼能援疏通之功，且能于方中调和寒热。

加减法：若脾虚湿盛者，加茯苓15 g，白术10 g，以健脾利湿；若关节僵硬疼痛者，加威灵仙、防风各15 g，桂枝10 g，乳香、没药各5 g以活血通痹止痛；若气虚体弱者，加重黄芪至30～60 g，人参6 g，黄精30 g，以大补元气；若阳虚内寒甚者，加附子6 g，肉桂3 g，炮姜6 g，以温阳散寒。当然硬皮病临床表现错综复杂，禤老也常根据临床不同症状，配清热、活血、祛风、益气、养血、利水、安神诸法，灵活运用。

3 典型病例

林某，女性，62岁，因“全身皮肤硬化7年”于2013年10月2日就诊：全身皮肤弥漫性硬化，颜面部、前臂及胸腹部皮肤呈蜡样光泽，触之坚硬、难以捏起，局部可见色素减退及脱失，面具脸，鹰嘴鼻，有Raynaud现象。病变皮肤处感麻木紧绷、逢寒加重，平素恶风怕冷，手足不温，乏力易困，纳可，眠一般，夜尿多，大便调，舌淡暗苔白腻，脉沉细。西医诊断为硬皮病，中医诊断为皮痹(气血不足，寒瘀凝结)；治以温阳补血，散寒通络为主。处方：黄芪40 g，当归、徐长卿、薄盖灵芝各15 g，熟地、丹参、鸡血藤、积雪草各20 g，白芥子、炙麻黄各5 g，甘草、鹿角胶(烊服)各10 g。1剂/d，水煎服。二诊：恶风怕冷不显，上肢及腹部皮肤紧绷感较前缓解，大便稀、黏腻，夜尿次数减少，舌淡暗苔白厚腻，脉沉细。前方基础上去防风，加白术10 g，茯苓15 g。三诊：全身皮肤逐渐变软，纳眠可，二便调。继续巩固治疗。

按：本案例主要病机为气血不足于内，寒瘀凝结于外。病性本虚标实。故辨证为气血不足，寒凝血瘀，治以补益气血，散寒通络。当归补血汤和阳和汤化裁，增入活血散结之品。二诊畏寒怕冷明显减轻，则气血渐充，寒邪欲去；大便稀黏腻而夜尿次数减少，此湿邪欲去，从后阴走也，故去防风之祛风，加白术、茯苓之专一逐湿也。

4 小 结

系统性硬皮病被视为难治的皮肤疾患之一，不仅导致皮肤瘙痒等皮肤损害，甚至引起躯体、关节障碍，影响身心健康[21-22]。禤国维教授从《内经》理论出发，结合历代医家经验，考虑病机关键在于肺脾肾虚损，皮肤肌腠失于温养，不能抵御外邪，内外相合发为此病。治疗上，从温养脏腑出发，配合宣卫和营等，常用当归补血汤和阳和汤化裁，并根据客观情况调整用药，效果甚佳。本文旨在介绍禤老对于该病的治疗经验，为临床治疗该病提供了思路，能提高临床疗效。