高敏名中医基于浊毒理论以通论治抑郁症经验

何 盈,高 敏,李秋宇,吴晋芳,杨舒颖,曾凤珊

(广州中医药大学，广东 广州 510405)

抑郁症是以显著而持久的心境低落、思维迟缓、认知功能损害、意志活动减退和躯体症状为主要临床特征的一类心境障碍[1]。抑郁症属于西医病名，中医对抑郁症的认识可归纳在郁证范畴[2]。由于起病隐匿，常与他病并存及人们对抑郁症普遍的认知偏差，导致抑郁症患者不能得到正确及时的治疗[1,3]。高敏名中医基于浊毒理论以通论治抑郁症，在临床取得较好的疗效，笔者有幸跟师侍诊，现将其经验浅析于下。

1 从浊毒理论认识抑郁症

中医古籍中并无抑郁症这一病名的明确记载，其临床表现特征与中医郁证极为类似，而关于郁证的治疗散见于历代医家典籍中。“郁”的概念源于《内经》，经后世不断发展，其含义大概分为狭义和广义两方面，狭义是指情志之郁，由于情志怫郁导致气机郁滞不通，表现为抑郁善忧、情绪不宁或易怒善哭、咽内如异物梗塞为主症的疾病；广义指疾病过程中人体气血、脏腑功能郁滞不畅的病理状态[4]。高敏教授认为，现代医学命名的抑郁症即是“郁”狭义和广义二者的结合，浊毒为抑郁症产生的主要致病因素。现代中医理论研究认为,抑郁症患者的精神情绪以及形体功能的变化与人体阳气尤其是心阳与心神密切相关,神以阳气为根,是阳气之见于外的生命征象,阳郁、阳衰皆为病态[5]。抑郁症的患者，情绪低落，思维迟钝，归其根本，乃清阳被浊毒所蒙，清阳不能发挥其原本的功效，故致郁。浊毒无形，故抑郁症患者症状甚多且常波及其他脏腑。而浊毒的产生，有外受之毒和内生之毒之分，外受之毒指自然界中秽浊之气、变质的食物及不对症的药物合于人体，内生之毒指人体五脏六腑功能异常，糟粕积蓄不留，气血运化失常所产生的毒邪[6]。浊气无形而流窜身体各处，毒邪能量不断蓄积，人体不断浊毒化[7]，异于人体正常的气机升降出入，所以很多就诊的抑郁症患者除了情绪低落异常外，常伴有肢体的困重感，往往这类患者选择的第一就诊科室不是神经内科，就容易被忽略情志方面的因素造成误诊，很多医家以健脾除湿论治效果一般，若其认识到这种感觉除了湿以外，更应找准浊毒致病之病因，因浊毒本身多样善变，是外风，内火，还是外寒，内湿，这些因素所积蓄的浊毒能量，导致人体气机运行的失常。知其病因，推其病机，选择治法，必定事半功倍[8]。气机失常在人体明显的感觉就是情绪的变化，机体内浊毒蓄积，因病致郁，抑郁症虽病发于心，但与其他脏腑密切相关。故治疗首先要排出体内浊毒，协调恢复各脏腑功能，使气机升降正常，气血运行有序，患者自觉身心畅快。

2 以通论治抑郁症

《素问·五脏别论》言：“五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”满是指精气的充满；实是指水谷的充实。五脏所贮藏和化生的精气，呈弥散状态，充满于五脏，故说满而不能实。六腑多为空腔器官，其功能特点是传化饮食水谷，而水谷的形质较粗，饮食入胃，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚，故说实而不能满[9]。五脏六腑虽功能不同，均以通为用，以动为健。气机紊乱初期多为气滞、气逆,后期可见气虚,兼夹痰湿、痰火、瘀血等病理因素。伏郁较轻时可能影响人的情绪表达，但郁邪较重则会影响心神[10]。抑郁症作为一种浊毒、浊气蓄积体内脏腑组织，导致五脏六腑功能失常、久而致郁的疾病，治疗首当以通论治。如何通？浊毒或从二便出，或从汗出。

以浊毒为病因病机论治抑郁症，与传统的中医郁证辨证论治明显不同[11]。高师基于患者的临床表现将其分为三类，第一类以失眠症状为主要临床表现；第二类以心烦易怒、咽喉部异物感及胸胁部位不适为主要临床表现；第三类为情绪异常紧张或忧虑兼见二便不利为主要临床表现。患者不同的临床表现决定了其治法各异，治疗先后顺序、缓急程度不同，以失眠症状为主的抑郁症，因不寐致郁，往往以调整脏腑功能治疗失眠为先，寐安则体健。以心烦易怒、咽喉异物感、胸胁部不适为主症的抑郁症，治疗首当根据脏腑辨证找到导致病变的脏腑，而后加减用药。以情绪异常为主症的抑郁症，往往体内浊毒程度较重，急需以通为主。

2.1 宣通肺气以发汗排浊毒治郁 赵某，女，38岁，2018年6月5日初诊。患者5月前与人争吵，争吵后即觉愤怒难言，但无明显不适，未行治疗。数日后渐觉胸胁胀满不适，尤以生活或工作中情绪变差时症状明显加重，心情平静或愉悦时症状减轻，情绪时而亢奋，时而忧虑悲伤，严重影响其工作。平素月经前轻微乳房胀痛，但近5个月月经前期乳房胀痛难受，轻触不能，夜眠一般，纳尚可，平素汗出较少，小便调，大便时干时溏，舌红，以舌尖和舌两边为甚，苔薄黄，脉细弦。治法：宣通肺气，疏肝解郁。处方：桂枝、白芍、大枣、生姜、紫苏、杏仁、桔梗、柴胡、枳实、赤芍、栀子、茵陈蒿、炙甘草各10 g。7剂，水煎服，1剂/d。2018年6月12日二诊：诉情绪较前稳定，服药后全身汗出，汗出黏腻味重，仍时有胸胁胀满，程度较前减轻，夜眠一般，大便时干时溏。舌稍红，苔薄黄，脉细微弦。予原方基础上柴胡加至 20 g，加酸枣仁、柏子仁各10 g，7剂，水煎服，1剂/d。2018年6月19日三诊：全身微微汗出，汗出全身轻松，汗出色清味淡，心情平静，抑郁症状基本消除，正当经前仍觉乳房胀痛，痛感较前几月明显减轻，夜眠可，大便正常，舌稍红，苔薄白，脉细微涩，前方基础上加延胡索10 g，川芎5 g，7剂，水煎服，1剂/d。后患者未再诊。1月后电话随访，患者诉3次门诊服完共21剂药后症状已绝大部分消除，后期已无症状，虽偶尔乳房胀痛，尚可耐受，嘱患者平时可少量食入少量辛味之品，发汗则愈。

按：高师多年来临床观察发现，抑郁症患者常为肝气郁结不舒，见胸胁胀满，胸胁两侧亦为肺脏所居。肝、肺两脏虽功能不同，但都在调畅情志方面均发挥重要的作用。肺朝百脉，为主气之枢，为宗气出入之所，气机升降之枢；肝为罢极之本，精神调节之所，抑郁多与肝、肺有关[12-13]。肝肺二脏主一身之气的流通和疏泄，气机升降异常影响人体生命活动[14]。肺气宣发肃降失常，清气不入，浊气不出，大气下陷，肝气不升，肝郁化火则情志暗伤，表现为情绪时而高涨欢呼，时而低落欲哭，胸部满闷，脘闷不适。治疗当宣肺疏肝，理郁开通。本案患者肝气郁结致病，通过发汗宣通肺气内排浊毒，使邪无所藏，可以达到事半功倍的效果。虽采用发汗之法，实则治疗根本在于调气机升降以宣通肺气。二诊时，加酸枣仁，柏子仁养心安神，种子类药物兼具补益和润肠之功，对于患者的夜眠一般，大便时干时溏也可改善。三诊时，症状已基本消除，月经期时仍有乳房胀痛，加延胡索、川芎，二者既是活血药又是行气药，主入肝经，调肝气减轻乳房胀痛活经血促其顺利疏泄。发汗贯穿于患者整个治疗过程中，肝肺同治，使得肺气得畅，肝气得疏，肝气郁结之胸胁苦满胀痛、情绪反复无常一并而治。

2.2 淡渗利湿利水排浊毒治郁 李某，男，36岁，2018年9月30日初诊。患者长期伏案工作，饮食不规律，嗜食肥甘厚腻，形体偏胖。2月前患者觉颈肩部疼痛，遂至当地医院就诊，结合辅助检查结果诊断为混合性颈椎病，经针灸、理疗后症状刻下可缓解，随后易反复。患者求治多家医院，皆以颈椎病为主症进行治疗，效果不显，而患者情绪逐渐焦虑。3 d前患者在朋友介绍下到我科门诊就诊，就诊时患者情绪焦虑异常，精神紧张，口中喃喃自语，循环述说自己的病史及工作压力，喋喋不休，不避旁人，自觉颈肩部疼痛难忍，胸闷心慌，纳可，眠一般，较难入睡，睡后易醒，醒后不易再次入睡，小便不利，尿量少，尿色黄，大便可，舌淡，苔白腻，脉实。治法：淡渗利湿，祛浊通络。处方：泽泻、桂枝、络石藤各20 g，茯苓、猪苓、白术、大腹皮、车前子(包煎)各10 g，炙甘草6 g， 7剂，水煎服，每日1剂。2018年10月8日二诊，患者觉颈肩部疼痛明显好转，情绪平稳，焦虑症状减轻，且睡眠明显改善，小便量增加，舌淡红，苔白稍腻，脉数。原方基础上加法半夏、桑枝各 10 g。14剂，水煎服，每日1剂。14剂后，患者诉颈肩部疼痛基本消除，体重减轻，情绪如常人，小便正常，睡眠质量改善。

按：郁证作为临床上常见的病症，并非指一个单独的病或单独的症状，而常发生在多种疾病过程中，伴随疾病的发生发展而不断加重患者病情，观其主症中疼痛症状最容易被其他疾病掩盖而忽略对郁证的治疗。本案患者明确诊断为混合型颈椎病，为外因致病，然而其患病过程中情绪焦虑异常，发为郁证，为七情致病。“凡气血一有不调而致病者，皆得谓之郁”，因病致郁与因郁致病往往错杂难分。且患者平素工作紧张，缺乏锻炼，形体肥胖，压力日久。“郁极乃发，遇时乃作”，这种郁浊之气未达到一定程度时蕴蓄于体内不得发越，迟而不发。浊气结聚，有形而不实，或无形而有质，散漫不定，不似表证显现于外，也不同于里证的痼疾积聚[15]。治疗以外调形体、内排浊气，则诸症得愈。本例患者诸医皆以颈椎病论治，效果均不显，高师观察到患者情绪异常，单纯的药物外治形体不能排出体内浊气，而患者小便不利症状明显，可通过通利小便的方式使体内浊气能排出体外。处方以五苓散为基础方加减，取其淡渗利湿，温阳化气之效。二诊时患者情绪明显较前平稳，小便量增加，颈肩部仍时有疼痛感，予前方中加入祛风通络之桑枝、燥湿化痰之半夏，患者病症明显缓解。

2.3 通利肠腑排大便排浊毒治郁 林某，男，54岁，2019年1月22号初诊。患者5年前开始出现失眠，初表现为入睡稍困难，睡后多梦不易醒，一天睡眠时间为7～8 h。后症状逐渐加重，症状表现为入睡困难，凌晨方能入睡，夜间间断觉醒3～5次，醒后可再次入睡，一天睡眠总时间为5～6 h，睡后易做噩梦，睡眠质量差。1周前，患者失眠加重，入睡极度困难，睡后多梦，频繁觉醒，醒后难以再次入睡，甚至彻夜不眠。现症见：患者情绪焦虑，自觉心中烦闷，烦恼无常，全身疲倦乏力，口干口苦，头胀痛，无头晕，腹部痞满不适，纳一般，眠差，小便可，大便干硬，2～3 d/次，排便困难，常以开塞露辅助通便，舌红，苔黄腻，脉弦有力。治法：通利肠腑，祛浊安眠。处方：厚朴、枳实、麻子仁、郁李仁、柏子仁、酸枣仁各10 g，大黄、芒硝各5 g(溶服)，炙甘草6 g，7剂，水煎服，1剂/d。2019年1月27日二诊，情绪较前缓和，夜间觉醒后大约1h可再次入睡，时有做梦，一天睡眠时间约为6 h，头胀痛较前缓解，每日泻下恶臭大便少许，舌红偏干，苔黄微腻，脉弦。处方：前方基础上加生地、胆南星各10 g，14剂，水煎服，1剂/d。2019年2月11日三诊，患者诉失眠明显好转，闭眼半小时可入睡，偶有做梦，睡后不易醒，睡眠质量改善，一日睡眠时间达7 h以上，大便成形易排如常人，舌淡红，舌尖偏红，苔黄，脉细。处方：二诊方基础上改生地为丹皮、栀子各10 g，14剂，水煎服，1剂/d。大约2月后对患者电话随访，患者情绪正常，可正常睡眠。

按：本案患者为本虚标实，主证为不寐。虽为本虚，火郁于内，津耗液亏，患者在外表现为一派热象；内热扰乱心神，则见入睡困难，情绪异常。这种因郁致不寐的病症，现代学者研究其为郁证性不寐，寐佳则无郁，无郁则寐佳[16]。而本案火郁一证，推究病本，阴液枯竭，容易误诊误治，迁延数日，耽误患者病情。人体气血循行不息，则脏腑功能健旺。一旦糟粕堆积体内，浊毒阻滞气机，升降出入异常，日久化火伤阴[17-18]。虽为火郁，迁延数日，影响心神，患者焦虑不已，睡眠困难，大便难出，首当通利肠腑，祛浊安眠，浊毒出则身心安定，故以大承气汤加减荡涤肠内浊毒余邪，配合酸枣仁、柏子仁养心安神，润肠通便。二诊时患者舌红偏干，口干口苦，遂加予生地滋阴凉血，胆南星清热祛无形之痰。三诊时标实已大去，续以栀子、丹皮清虚火，后患者诸症皆减。

3 小 结

郁证发病，多数为情志不舒，气机郁滞所引起[19-20]。高师通过多年临床观察发现，郁证并不局限于情志致病，有形之浊毒、无形之浊气作用于有形之机体均可导致情志异常，临床表现为郁证兼夹其他病症，不仔细辨别则容易南辕北辙，达不到治疗效果。有形之浊毒、无形之浊气需要以通论治，只有排出体外，才能恢复人体正常的升降出入，郁证得解，人体得安。