上海前列腺增生诊治的十年回顾与展望

宋奇翔 王黎阳 薛 蔚

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)是中老年男性的常见疾病之一，其所导致的下尿路症状(lower urinary tract symptoms, LUTS)不容忽视。解除梗阻、挽救膀胱功能、恢复排尿通畅是BPH治疗的主要目的。从经典的开放性单纯前列腺切除术，到前列腺电切术，再到物理能量平台微创治疗，BPH的诊治技术在一代又一代泌尿外科同仁的不懈努力下百花齐放。作为中国医疗发展的“领头羊”，上海在BPH诊治的创新中更是作出了卓越的贡献。本文回顾上海近十年BPH诊治的发展历程，并展望未来的新理念与新技术。

1 回首十年：风雨砥砺，岁月如歌

紧跟世界步伐，引领全国发展。随着激光能量科技的日新月异，特性不同的3种激光——钬激光、绿激光和铥激光在不同体积的前列腺切割中展现出独特优势。诸多学者在手术技术创新和临床疗效探索方面作出了巨大的贡献，谱写了泌尿外科微创治疗的新篇章。

1.1 钬激光BPH微创手术 上海交通大学医学院附属第九人民医院王忠团队在传统三叶法钬激光前列腺剜除术(holmium laser enucleation of prostate，HoLEP)的基础上提出了“6点隧道法”，缩短了HoLEP手术的学习曲线，减少了术中、术后并发症的发生[1]。在此基础上，应用保留性功能的创新性术式，充分保护勃起神经，以提高患者术后性生活质量。2017年，海军军医大学第一附属医院(又称上海长海医院)高小峰教授团队提出“两点一线一面”的HoLEP手术原则，形成了一套可复制、易推广的教学理论体系[2]。该原则并非是 HoLEP的又一种手术方法或者流程步骤，而是总结出了贯穿于一台理想的HoLEP手术所须遵循的基本原则；在临床实践中，该原则下开展的HoLEP手术具有剜除效率高、术中出血少、术后恢复迅速和排尿功能改善显著且持久的优势。除此之外，来自上海交通大学医学院附属仁济医院(简称仁济医院)团队的研究[3-5]结果表明，正在服用双重抗血小板治疗的和(或)经历二次手术的BPH患者应用HoLEP治疗仍具有较好的安全性和有效性。该团队自2017年起，已全面将HoLEP作为日间手术常规开展，患者平均住院天数1～2 d。在与传统住院手术的对比研究[5-6]中发现，日间HoLEP手术在确保疗效的前提下，并不会增加并发症的发生，同时还极大地缩短了患者的手术等待时间，减少了医疗负担，显著优化了医疗资源配置。

1.2 绿激光BPH微创手术 绿激光的应用是手术治疗BPH的又一利器。上海交通大学附属第六人民医院于2004年开始将绿激光应用于选择性前列腺汽化术(photoselective vaporization of the prostate, PVP)，在完成随访的124例行绿激光PVP的患者中，主观和客观评估指标均获得了持久、稳定的改善，且针对高龄、高危患者，绿激光PVP具有更加显著的优势[7]。上述结果也得到了海军军医大学第二附属医院团队的研究[8]证实，认为绿激光PVP是一种效率高、出血少、易掌握的手术方式。随后，仁济医院黄翼然团队在2013年针对患有心血管疾病且长期服用抗凝药物的高危BPH患者开展了微创PVP，发现在不停用抗凝药的情况下，该术式仍具有术中出血少、安全性高、疗效佳的特点[9]。该团队的进一步研究[10]发现，对腺体>80 g的高龄、高危患者分别采用120 W和180 W的PVP术中能量，后者可显著缩短手术时间和导尿管留置时间。基于上述优势，仁济医院于2014年率先在国内开展PVP日间手术，并在随访研究中证实了其具有疗效佳、安全性高、医疗费用低的优点[6,11]。

1.3 铥激光BPH微创手术 在铥激光的应用方面，上海交通大学附属第一人民医院夏术阶团队于2004年首次将铥激光应用于BPH的外科治疗中，领先于国外首创了经尿道铥激光“剥橘”式前列腺切除术[12-13]。尤其在大体积前列腺(>80 mL)患者的铥激光前列腺剜切方面积累了丰富的手术经验，显著提高了BPH手术的成功率和安全性，减少了前列腺创面损伤，降低了BPH复发率。同时，该团队将铥激光物理学特性与前列腺解剖学特点相结合，精准保护尿道括约肌和勃起神经，解决了BPH术后尿失禁和勃起功能障碍等临床难题。该技术已在国际顶级泌尿外科期刊EuropeanUrology上发表[14]，并被写入欧洲泌尿外科指南和国际泌尿外科权威巨著(CampbellWalshUrology和Smith’sTextbookofEndourology)；同时获2020年国家科学技术进步奖二等奖、2010年上海市科学技术奖一等奖和2012年华夏医学科技奖一等奖等荣誉。

1.4 其他BPH微创术式 泌尿外科同仁除在上述激光微创技术的探索、创新与突破外，同济大学附属第十人民医院于2011年对前列腺体积>60 mL的BPH患者行双极电切手术，发现其安全性高于单极电切[15]。进而，该团队于2014年初步尝试使用纽扣电极行前列腺剜切术，结合传统切除术，创建了经尿道“悬挂式”前列腺剜切术，因其兼具剜除和切除的优点，具有术中出血少、手术视野清晰、腺体切除多、安全易操作、疗效佳的优点[16]。上海交通大学医学院附属瑞金医院于2014年开始实施机器人辅助腹腔镜单纯前列腺切除术(robot-assisted laparoscopic simple prostatectomy, RALSP)，通过回顾性分析经该术式治疗的患者队列资料发现，其具有腺体切除彻底、创伤小、术中出血量少、术后恢复快的优势，尤其是用于治疗前列腺体积>180 mL的BPH患者具有较高的安全性[17]。

1.5 BPH的科学研究 在LUTS或BPH的临床、基础研究和科普推广方面，由长海医院和仁济医院共同牵头，开展了中国前列腺梗阻性疾病课题组(Prostatic Obstruction Investigation Team, POInT)系列研究项目。该项目针对45岁以上的中国BPH患者进行了横断面调查和回顾性分析，探索纳入BPH患者的LUTS特点及其与全身合并疾病的相关性，对BPH术后患者进行长期随访，了解症状的改善及其并发症的发生情况，探索影响因素[18]。此外，上海交通大学医学院附属新华医院探索了单核苷酸多态性对BPH患者药物治疗效果的预测准确度，并完成了上海市科学技术委员会国际合作项目。在LUTS或BPH患者的科普教育方面，上海长海医院团队编写的《前列腺疾病100问》于2015年荣获国家科学技术进步奖(科普类)，并以此为基础，深入社区进行科普宣讲，将相关技术和先进理念推广应用至30多个省市的300多家基层单位，以惠及广大民众。

2 展望未来：继往开来，再攀新高

2.1 诊疗理念创新 BPH的治疗将不再以器官为核心，而是将泌尿系统看作一个功能整体，同时兼顾泌尿系统以外的全身脏器功能，统筹兼顾，综合治疗。由此形成了男性LUTS诊疗的“3B”思维，即“beyond prostate(超越器官限制)”“beyond surgery(超越手术方式限制)”“beyond urology(超越泌尿系统限制)”。应当认识到，LUTS是一种老年慢性疾病，与高血压、糖尿病和心血管疾病等占据同等重要的地位，且全身慢性病与LUTS的发生和衍变之间有着密切的联系。例如，夜尿作为中老年男性患者的一种常见症状，除了BPH相关的诊疗思路，还应考虑血管系统(充血性心力衰竭、外周性水肿)、内分泌系统(糖尿病、抗利尿激素分泌异常、雌激素缺乏)、神经系统(不宁腿综合征、中枢神经系统退行性疾病)、睡眠障碍(失眠症、原发性睡眠呼吸暂停综合征)、精神心理(原发性烦渴、抑郁症、慢性疼痛综合征)等因素[19]。因此，建立中老年男性LUTS患者的多学科会诊机制，通过交叉融合、学科互补为患者制订个体化、整体化的治疗方案应是未来的发展趋势。

2.2 功能评估创新 尽管尿动力学检查仍然是客观评价下尿路功能的“金标准”，但由于需要经尿道放置测压导管，一方面可能造成患者的不适感，影响测压结果；另一方面可能造成人为梗阻，产生赝像。随着微型传感器、无线电子科技和材料学的不断发展，未来的功能学评估应更加趋于舒适、无创、便捷和精准。国外学者报道了1例膀胱测压，该病例经尿道植入类似1分硬币大小的无线微型传感器案例，通过与体外放置的压力感知设备进行无线连接，监测膀胱内压力的动态变化。在动物实验中，该方法能精确地测量数小时内膀胱每次储尿和排尿周期的压力变化，且无明显并发症发生，具有较好的可行性[20]；但其临床应用仍有待进一步验证。

2.3 药物创新 针对BPH的用药理念已逐渐由病因治疗转为对症治疗，由单药治疗转为联合治疗。除传统的α受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂外，一大批具有高选择性或针对新型受体的药物不断涌现，并具有较好的临床应用前景。RS-17503和L-771.688是两种针对α1A受体的超高选择抑制剂，其对α1A受体的亲和力是α1B和α1D受体的30～500倍，因此最大限度地减少了其对心血管的影响。此外，促进NO释放的药物通过调节NO/环磷酸鸟苷通路，可抑制α受体激动剂所介导的平滑肌收缩，具有改善前列腺梗阻所引起的排尿不畅症状的潜力。其他可能的BPH新型药物还包括西曲瑞克(促黄体生成素释放激素抑制剂)、艾洛骨化醇(维生素D3激动剂)和速激肽受体调节剂等[21]。

2.4 手术创新 在保证BPH患者疗效的同时，更进一步减少手术创伤，最大限度地减少并发症发生，加速术后康复，是未来BPH手术的发展理念。新型微创治疗可大致分为三大类，即机械性扩张、新型能量平台和前列腺内注射治疗，这些“新式武器”在部分上海泌尿外科中心已有初步的探索性应用，并展现出了一定的优越性。

2.4.1 机械性扩张

2.4.1.1 微创前列腺悬扩术(prostatic urethral lift, PUL) 经尿道植入金属前列腺包膜挂钩，收紧后压缩前列腺两侧叶，从而缓解其对尿道的压迫作用，以改善梗阻症状[22-23]。在一项为期5年的前瞻性、多中心、随机对照研究中，患者的国际前列腺症状评分表(IPSS)评分、生活质量和前列腺梗阻影响指数均获得了持续改善，手术相关不良事件发生率低，且均为轻、中度的暂时性事件，术后5年的性功能未受显著影响[22]。微创PUL的学习曲线短，医师一般练习操作1或2次即能熟悉相关流程，平均练习操作5次即可达到较佳放置水平[23]。

2.4.1.2 镍钛合金支架临时植入术(temporary implantable nitinol device, TIND) 经尿道将支架植入前列腺尿道部，以对前列腺增生叶产生向外的扩张力，并于5 d后将其取出，该操作方便易行，在门诊局部麻醉下即可完成。研究[24-25]结果表明，在支架取出后的3、6和3、6、12、24、36个月的随访中，患者的客观指标(Qmax)和IPSS评分均获得了持久而显著的改善，总体术后并发症的发生率为12.5%，且均于术后早期发生。

2.4.2 新型能量平台

2.4.2.1 水蒸气消融术 利用水蒸气直接将热量传递到前列腺移行区，在不产生温度梯度的情况下破坏细胞膜结构，缩小腺体。一项4年的随机对照研究[26]结果表明，患者的IPSS评分和尿流率均得到了稳定的改善，仅有4.4%的患者在4年后接受了进一步的传统手术治疗；而患者在接受水蒸气消融术治疗后，其勃起、射精和性欲均未受到显著影响。

2.4.2.2 高压水切割术(aquablation) 该方法的突出优势为术中出血少，对周围组织损伤小，从而大幅减少了尿失禁和逆向射精的发生。在与传统经尿道前列腺电切术的对比中，高压水切割治疗不但在改善IPSS评分方面不逊于经尿道前列腺电切术，其术后Clavien-Dindo并发症和逆向射精的发生率均较低[27]。

2.4.2.3 脉冲电磁场疗法(pulsed electromagnetic field therapy, PEMF) 其利用放置于患者会阴部的仪器发送脉冲、短波磁场，对前列腺组织产生非热力作用。该方法无创，患者在家即可接受治疗。但目前PEMF尚未在临床推广应用。初期研究[28]结果表明，在连续治疗28 d和4个月时，患者的前列腺体积显著缩小，IPSS评分显著改善，且性激素水平和性功能均未见明显变化。

2.4.3 前列腺内注射治疗

2.4.3.1 PRX302 PRX302是一种只能被前列腺特异性抗原(PSA)所激活的重组蛋白质，其被激活后，可于细胞膜上形成孔隙，造成细胞死亡。PRX302仅作用于前列腺组织，具有良好的安全性。临床研究[29]发现，经PRX302治疗1年后患者IPSS评分显著改善，Qmax良性值维持持久。

2.4.3.2 其他 NX-1207、肉毒杆菌毒素和乙醇都是可选的前列腺内注射治疗制剂，但其临床疗效仍处于临床试验阶段，优越性还有待进一步数据支持。

3 总 结

风雨数十载，铸就新辉煌！在过去，泌尿外科的前辈们为BPH诊疗的发展铺下了康庄大道，并指明了正确的发展方向；在今天，后辈传承经典、继往开来、勇于创新；在未来，全新的理念、诊断技术、药物和微创技术不断推广应用，将造福于广大患者，真正实现BPH诊疗的个体化、微创化和精准化。