男性HIV感染者抗病毒治疗后自然性行为的HIV传播风险观察

朱郇荣 李宝金 李凌华

广州市第八人民医院1泌尿科，2外科，3感染病中心（广州510070）

性途径是艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）传播的主要方式之一，艾滋病患者血液、精液中含有大量的HIV 病毒，在无安全措施的性生活时可以通过生殖道黏膜细微的破损处进入血液。在异性传播中，大约1∕4 为配偶间的性传播［1-2］。经过抗病毒治疗（antiretroviral therapy，ART）后，患者血液、精液中病毒载量为零，或者检测不到，则男性可以通过无保护的性生活让异性伴侣自然怀孕。国外的研究如HPTN 052研究已经证明，抗病毒治疗可以有效降低单阳配偶之间的HIV 传播［3］。对于长期稳定接受ART 的HIV 感染者，如果血液中病毒载量持续6 个月以上控制在检测不到的状态，其传播HIV的风险可忽略甚至不存在［4］。国内在这方面的研究起步较晚，罕见相关报道。本研究以58 对男性HIV 阳性（ART 后病毒成功抑制）的单阳夫妇或异性伴侣为研究对象，无干预观察其为了生育进行无保护性交后女性是否感染HIV，为单阳夫妇的生育提供临床参考与借鉴数据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2016年4月至2020年8月期间我院58 对为了生育进行无安全套性行为的单阳夫妇或伴侣（男性HIV 阳性）为研究对象，所有男性患者均经酶联免疫吸附试验（ELISA）和蛋白印迹法（WB）∕HIV-1 RNA 检测确认有HIV-1 感染，观察时男方已接受高效联合抗病毒治疗（ART）超过1年，外周血和精液HIV-1 RNA 检测均＜20 拷贝∕mL，CD4+T 淋巴细胞计数＞250 cells∕μL。双方关系稳定，能持续性生活至少6 个月，男方愿意向伴侣透露自己的HIV-1 状况，女方被告知HIV 感染的风险及规避方式并未在暴露前后服用预防药。双方于每个月排卵期无安全套性生活2 ～3 次。如女方妊娠试验阳性，则停止性生活，检测HIV-1抗体。未妊娠者重复上述周期，不超过6 个月，于最后一次性生活后的第3、6、12、18 个月后分别检测HIV 抗体，如果能自然怀孕，婴儿出生后的第3、6、12、18 个月后分别检测HIV 抗体。排除标准：合并严重机会性感染、疱疹病毒感染、巨细胞病毒感染、软下疳、梅毒、恶性肿瘤、乙型肝炎、丙型肝炎、严重基础疾病、泌尿系结核及其他不宜生育或者性生活的禁忌证。本研究已获我院伦理委员会批准。

1.2 抗病毒治疗情况58 例HIV 感染者均符合国家免费抗病毒治疗指征，签署免费抗病毒治疗知情同意书，接受抗病毒治疗，方案为：替诺福韦（TDF）∕齐多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+依非韦伦（EFV）∕奈韦拉平（NVP）∕洛匹那韦和利托那韦（LPV∕r）。

1.3 实验方法

1.3.1 血液病毒载量测定采用HIV-1 核酸荧光定量检测试剂盒测定，检测下限为20 拷贝∕mL。

1.3.2 血T淋巴细胞亚群检测采用美国BD 公司提供的三色荧光标记单克隆抗体和Coulter Epics XL 流式细胞仪检测。操作步骤参照试剂说明书。

1.3.3 精液HIV-1 RNA 检测禁欲4 ～7 d 后集精液标本，用手淫法取精液于无菌采精杯内，37 ℃水浴30 ～60 min，使其充分液化，离心分离精浆后用双靶标HIV-1 定性检测试剂盒在仪器cobas CAP∕Taqman 96 检测精液HIV-1 RNA，检测下限为拷20 拷贝∕mL。

1.3.4 HIV 抗体检测筛查使用化学发光法、酶联免疫吸附试验（ELISA）或金标法，补充实验使用WB 蛋白印迹法或HIV 核酸检测。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，患者年龄、外周血CD4+T 细胞计数、CD4+∕CD8+比值为计量资料且呈正态分布，以均数±标准差表示，治疗前后比较采用配对t检验。计数资料以例数和百分数表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料58 例男性患者年龄23 ～45 岁，平均（31.6 ± 4.9）岁，其HIV 感染途径有56 例为性途径，2 例为静脉吸毒。观察时均已接受ART 12 ～48个月（中位数18个月），同时满足至少1次外周血和精液HIV-1 RNA ＜20 拷贝∕mL。抗病毒治疗前的外周血CD4+T 细胞计数为21 ～617 cells∕μL，平均（310.7 ± 130.6）cells∕μL；抗病毒治疗后外周血CD4+T 细胞计数251 ～931 cells∕μL，平均（518.4± 167.4）cells∕μL，较抗病毒治疗前明显升高（t=10.281，P＜0.001）。

2.2 男性患者精液情况35 例患者精子总活力精子低于正常值（40%），42 例患者前向运动精子（PR）百分率低于正常值（32%），1 例患者精液量低于正常参考值（2 mL），16 例中精浆a-中性葡糖苷酶低于正常值，8 例精子浓度低于正常参考值（15 × 106∕mL），23 例精子存活率低于正常参考值（58%），20例低于正常形态精子百分率范围（4%），2 例患者支原体检测阳性，4 例精液细菌培养阳性（肺炎克雷伯杆菌2 例、路邓葡萄球菌1 例、淋球菌1 例），1 例精液过氧化物酶阳性，均使用抗生素治疗两周后再行性生活。

2.3 女方HIV 感染情况所有女方最后一次性生活后的第3、6、12 和18 个月后分别检测HIV 抗体均阴性，其中4 例自然怀孕，已生2 例孩子第3、6、12 和18 个月后分别检测HIV 抗体均阴性。

3 讨论

HIV 感染者∕AIDS 患者经过高效抗逆转录病毒治疗（highly active antiretroviral treatment，HAART）后，身体免疫功能得到重建，感染者体内病毒浓度下降到低于检测下限，即血液中检测不出病毒，在感染者的精液或阴道分泌物中亦检测不出，则通过性生活传播感染几率降低［5］。COHEN［6］在9个国家和地区征集了1 763 对年龄超过18 岁的伴侣参与的研究证实：治疗中HIV 病毒载量得到稳定持续抑制的患者，无一例通过性行为传染伴侣的事件发生，提示经抗逆转录病毒治疗，HIV 感染者体内的病毒载量持续低于检测下限时，感染者就不具有传染性了，即使行无套性行为也不会传播HIV病毒。RODGER 等［7］选取782 对平均交往时间超过2年的男同性恋伴侣，每对中有一位为HIV 阳性并接受了ART 治疗，另一位为HIV 阴性，共进行了76 088 次不带安全套的无保护性行为，结果显示原先为HIV 阴性的782 例志愿者中仅15 例感染了HIV；而且通过HIV 基因序列分析发现，其感染的HIV 都并非来自研究中的性伴侣，说明HIV 感染是与其他人的无保护性行为中发生。以上研究表明接受了ART 治疗的患者，传播HIV 的数量为零；当HIV 病毒载量被抑制时，无论异性的单阳家庭还是同性的单阳性伴侣，艾滋病毒通过肛门和阴道传播的实际风险为零［8］。

为了研究男性患者经抗逆转录病毒治疗后，HIV-1 通过性生活传播及对阴性伴侣自然妊娠生育的影响，本研究通过观察58 对异性伴侣或夫妻在男性接受治疗12 个月后进行一段时间的自然性交后，发现所有病毒阴性伴侣均未发现感染HIV-1，且4 例女性伴侣自然妊娠，2 例已经生育。证实若HIV 阳性的男性患者坚持接受有效ART 治疗至精液病毒载量持续检测不到，无合并其他性传播疾病，在双方均知情且愿意自行承担任何潜在后果的情况下，可以选择无保护的性生活并可以自然怀孕。使用抗逆转录病毒治疗可以作为减少HIV-1 感染传播的公共卫生战略的一部分。当然，要达到“undetectable”目标，接受抗病毒治疗的患者必须具有良好的服药依从性。根据所使用的方案不同，患者需要治疗至少6 个月才能获得完全的病毒学抑制。同时，要定期监测病毒是否处于持续被抑制状态，一次病毒载量检测阴性结果并非“U=U”。服药依从性差、间断停药的患者高危时不采取安全措施，同样会增加HIV 传播的风险。

然而，在认可“U=U”的同时需甄别某些“U≠U”的情况：（1）外周血HIV RNA 测不到，不等同于精液测不到病毒。国内外多个报道提示，即使ART 后患者免疫功能正常，外周血HIV RNA 低于检测下限，仍有最高可达25%患者精液中可测到HIV RNA，而且出现间歇性升高［9-11］。国内研究［12］也报道，20 例接受ART 治疗超过6 个月的男性HIV感染者∕AIDS 患者，其外周血HIV RNA 均低于检测下限（20 拷贝∕mL），仍有2 例精液HIV 载量分别为4.70 × 101拷贝∕mL 和2.21 × 102拷贝∕mL，患者仍有病毒传播能力。这与男性生殖道与血液系统相对隔离，精液中存在独立的HIV 持续复制环境有关。也有研究提示：如果血浆病毒载量被抑制，对精液中少量HIV RNA 的检测似乎与HIV 传播风险无关，原因可能是因为精液里存在的病毒不是完整的病毒，或复制能力不强，或存在的病毒水平不足以引起传播［13］。对于精液病毒阳性患者，性交时仍建议使用安全套，防止HIV 传播。（2）不传播HIV，不等同于不传播其他性传播疾病（STI）或其他慢性炎症。2018年LANG 等［14］报道，在加拿大阿尔伯达省，接受HIV 抗病毒治疗的人群中，梅毒发生率持续升高，并且梅毒可通过多种机制促进HIV的传播［15］。我国广州WANG 等［16］也曾报道，即使接受ART 治疗的HIV 阳性人群里，仍有9.4%罹患其他STI，HIV感染者常常合并HBV、HCV感染及梅毒［17-18］。本研究观察病例中有1 例患者细菌培养发现淋球菌，2 例支原体检测阳性，3 例普通细菌培养阳性，因此，虽然ART 能够抑制HIV 复制和传播，但要注意患者有没有其他生殖道的炎症或者其他STI，以免导致女性STI 或者产生慢性生殖道炎症。

另外HIV 感染∕AIDS 患者精液质量差，自然怀孕率低，可能是长期的抗病毒药物导致附睾分泌功能紊乱出现精子活力和前向运动精子百分率下降［19］。对精液参数不正常的患者，应该先治疗弱精症，以减少性生活暴露次数。

总而言之，“U=U”的目的不是鼓励无保护性行为，是揭示ART 的治疗效果，鼓励患者尽早接受检测，及时治疗。让公众意识到，HIV 感染者也可以拥有正常、健康性生活。本研究具有一定局限性，目前初期因样本量不大，因为伦理学的原因无法进行随机对照的对比研究，希望后期可以收集更多观察例数。