尤昭玲“带粘速孕”新理念及临床经验

宾 悠，谈珍瑜

（1.湖南中医药大学2018级硕士研究生，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

尤昭玲教授是第4批国家名老中医学术继承指导老师，从事中医妇科临床40年，积累了颇为丰富的临床经验，擅治各种妇科疑难杂症，特别是对不孕不育、月经不调等疾病的中医特色化治疗。

宫腔粘连（Intrauterine adhesion，IUA）导致子宫内膜容受性下降，而子宫内膜容受性是胚胎植入的关键因素［1］。其诱因与各种宫腔操作密切相关，如人流、清宫等。主要临床表现为月经量减少甚至闭经、不孕及周期性腹痛等。妊娠后易发生反复流产、胎盘植入、早产及产后出血等不良妊娠结局［2］。目前以宫腔镜下粘连分解术并辅以雌激素治疗作为标准治疗手段［3］。术后常配合置入球囊或节育器或使用透明质酸钠凝胶防止再次粘连或减轻粘连复发的程度；羊膜移植可促进内膜组织增生修复、小剂量阿司匹林改善宫腔微循环以促进内膜修复。但手术易造成宫腔二次粘连损伤［4］。研究表明，宫腔粘连分离术后宫腔再粘连率为3.1%～23.5%，重度IUA复发率最高达62.5%［5］。干细胞工程为防止宫腔粘连复发的治疗开辟了一条新的道路，而单纯移植干细胞的效果并不理想［6］。

胞宫为奇恒之腑，似脏非脏，似腑非腑，既可藏又可泄。经前期胞宫满溢，经期行经宜泄，经后胞宫空虚，宜补宜藏，藏泄相宜，则经调子种。宫腔粘连由于胞宫受机械因素损伤子宫内膜基底层，致胞宫虚损、气机受阻，御邪不能，外邪乘虚而入，血行不畅，蕴阻于胞宫，不通则痛，则致痛经；胞宫气机不畅，邪气交阻，胞宫藏之不能，经血排泄不畅，孕卵着床受阻，则致月经量少、不孕。中医病机主要为胞宫虚损、邪气交阻，病位在胞宫，病性属虚实夹杂，当虚实同治，攻补兼施，据女性月经周期进行调理，《本草衍义》谓“治产前产后诸疾，行血养血；难产作膏服”，有“瘀血不祛，新血难生”之说，故经期以驱邪理膜为主，经后以补养胞宫为主，“经水出诸肾”，则经后从补肾为主，肾为先天之本，先后天互助，故尤教授认为脾肾同补则经水化生有源。尤昭玲教授根据多年治疗宫腔粘连性不孕的临床经验，面对宫腔粘连的治疗现状，独创中医“带粘速孕”方案，尽量减少手术介入，避免对患者造成二次损伤，缩短备孕时间，短期有效助孕，获得最好的妊娠结局。现将尤昭玲“带粘速孕”经验介绍如下。

1 运用妇科四维超声全面评估

宫腔粘连导致子宫内膜损伤，纤维瘢痕组织形成，严重影响了子宫内膜容受性。子宫内膜容受性是指囊胚在子宫内膜定位、粘附、侵入异常，从而导致胚胎着床失败。子宫内膜容受性异常的发病机制复杂多样，尚不完全明确，目前尚无统一的临床评价金标准。现阶段子宫内膜容受性评估多从三方面进行：超声、形态学以及分子标志物［7］。因超声为无创操作，而且经济有效、便于使用，目前临床上仍以超声评估内膜容受性居多。四维超声评估子宫内膜容受性主要从宫腔形态、单侧或（和）双侧输卵管开口、内膜缺失情况、是否存在明显的粘连带、子宫内膜的厚度、内膜血流、内膜蠕动、结合带及宫腔整体情况等多方面来评价。能否运用“带粘试孕”需借助四维超声评估，四维超声还可用于疗效评定。

2 “带粘速孕”的三大条件

首要条件：内膜损伤小、月经量基本正常，且输卵管功能正常，需要同时排除其他疾病引起月经量多的疾病如宫腔粘连合并子宫腺肌症并子宫腺肌瘤、子宫内膜息肉等。

必要条件：宫腔的形态大致正常，即无明显缩窄、内聚、内收，未见桶状内腔。并且宫腔容积大于3cm3、宫腔深度大于35mm。而且宫腔整体均匀、膜-肌结合带均匀。

重要条件：“带粘速孕“的重中之重在于内膜，从内膜粘连程度、内膜厚度、子宫动脉舒张期血流分级等进行评估。内膜未见明显粘连，在月经周期第11～14天内膜厚度大于6mm，在月经周期第17～22天内膜厚度大于8mm，子宫动脉舒张期血流分级大于等于2级、内膜双向蠕动、子宫动脉血流阻力正常（S/D＜6.5，PI＜2.8，RI＜0.8）。

3 中医病机

宫腔粘连属中医“月经过少”、“闭经”、“不孕”及“痛经”等范畴。

冲任受损。女性生殖功能与“肾气-天癸-冲任-胞宫”生殖轴密切相关，病理也均与之密切相关。冲任二脉皆起于胞宫，金刃损伤胞宫，则冲任二脉受损。《素问·上古天真论》曰“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。……女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，说明行经与冲任二脉充盛密切相关。“冲脉为十二经脉之海”、“任主胞胎”，冲任受损，则胞胎难于充养固摄，则致不孕、堕胎、小产等。

胞宫瘀阻。金刃损伤胞宫胞络，气血受阻，血行瘀滞，阻于冲任胞宫。《血证论》道：“女子胞中之血，每月一换，除旧生新。旧血即瘀血，此血不袪，便阻化机。”瘀血阻滞，新血不生，经水化生受阻，胞宫内膜不长，则致闭经、不孕。

湿热蕴结。“正气存内，邪不可干”，金刃损伤胞宫，冲任虚损，而湿性趋下，则湿邪易于留滞于胞宫，且湿邪蕴久化热，湿阻气机，热耗阴液。精血、阴液相互化生，阴液不足，则精血不充，内膜不长，湿热留连，胞宫无血可下，则月经量少甚至闭经，难以纳胚致不孕。

4 “带粘速孕”方案浅析

尤昭玲针对宫腔粘连性不孕症，独创中医“带粘速孕”新方案。个体化辨治宫腔粘连，从经期、经后期分期调膜助孕，着床期及已孕期固胎安胎。尤教授认为经期应以“清”宫为主，清热化瘀、理膜调经，经后期从“养”着手，补膜调经，巢膜同助，着床期以健脾补肾，促胚着床，已孕期以早干预、早安胎，中医中药固胎养胎。

经期以“清”宫为主，理膜调经。备孕应审因治本，即中医辨治宫腔粘连以改善子宫内膜容受性。此期服药时需要严格避孕。中医主要定位在心肝脾，通过辨证施以中药，一可清热解毒以调理胞宫内膜，二可活血化瘀祛除胞宫糟粕，疏通冲任胞宫胞脉胞络，以达改善子宫内膜容受性。治法主以清热理膜、化瘀解毒。自拟调经方加减（金银花、连翘、党参、黄芪、白术、蒲公英、紫花地丁、大青叶）内膜薄加莲子、何首乌、山药、紫河车、阿胶、三七花，内膜缺失加石斛、山药、紫河车、阿胶、三七花，内膜结构异常加肉苁蓉、百合、黄精、三七花，内膜血供异常加百合花、月季花、玫瑰花，内膜血阻异常加路路通、葛根、三七花、玫瑰花，内膜蠕动异常加三七花、玳玳花，膜-肌结合带异常加桔梗、三七花、路路通、炮山甲。6剂，日1剂，水煎服，分两次温服。配合暖巢煲（黄精、巴戟天、耳环石斛等）暖巢助膜，每7天煎服1个，养膜糕（山药、枸杞、玫瑰等）1盒补膜养膜，每天2次，每次2片。若合并卵巢功能储备功能不良，改暖巢煲为养泡煲（黄芪、肉苁蓉、黄精、三七花等）以调泡养膜，每7天煎服1个。

连续治疗2～3个月后，复查超声再次评估子宫内膜容受性，若子宫内膜容受性或症状得到明显改善，结合基础体温曲线呈双相改变则提示有排卵，连续两个周期有排卵，则下一周期为备孕的最佳时期。

经后期从“养”着手，阴阳同治。宫腔粘连由于内膜损伤，则经后期从“养”着手，中医从肝脾肾入手，着手补膜养膜，修复损伤，治法主以调补冲任、补膜养膜、补肾健脾。自拟助卵方加减（菟丝子、肉苁蓉、覆盆子、桑椹子、枸杞子、党参、黄芪、白术、橘叶、黄精、三七花），全方健脾补肾为主，以达养膜助巢，泡膜同步。同时可配合暖巢煲1煲及养膜糕1盒以助膜长泡。若合并卵巢功能储备功能不良，改暖巢煲为养泡煲1个以助泡养膜。

着床期健脾补肾，促胚着床。着床期是助孕关键时期。中医定在位“脾肾”，着床期脾主肾辅，健脾以托胎摄胎，补肾以固胎系胎。脾主运化，化生气血，肾主生殖系胞脉，先后天互助，脾健肾充，纳胚有力。自拟着床方（党参、黄芪、白术、苏梗、山茱萸、山药、莲须、肉苁蓉、桑寄生、续断、甘草），从月经第17～28天煎服，每天1剂，分两次温服，共12剂。配合着床煲（黄芪、龙眼肉、三七花等）1个煎服以助卵养膜，纳胎摄胚，于排卵后第6天服用。

已孕期安胎护胎，固胎养胎。尤昭玲认为宫腔粘连患者因子宫内膜容受性不良，易发生不良结局。在确诊妊娠后，当以早干预、早安胎。中医仍定位在脾肾，着床期肾主脾辅，补肾以固胎育胎，健脾以摄胎养胎。自拟安胎方加减（党参、黄芪、白术、莲子、山茱萸、山药、甘草等），自月经第29天开始服用，一直服至孕70天左右，每天1剂，分两次温服。配合安胎煲（精党参、精黄芪、精莲肉、精枸杞子等）每5天服1煲，以健脾生血、固肾安胎。在未排除宫外孕前，安胎时要禁用HCG，以防伤巢损胎。

5 典型病案

冯某，女，26岁，主因月经量少2年、继发不孕2年于2019年7月5日初诊。末次月经为2019年7月2日，已避孕。平时月经周期规律，4/28天，量极少、色暗褐，有血块，无痛经，经期乳胀。症见性欲轻度减退，纳食、睡眠可，二便调。舌红苔薄黄，脉弦细数。既往有5次人流病史，于2017年人流后出现月经量少。输卵管造影提示双侧输卵管通畅。母亲及妹妹都有月经不调病史。中医诊断为月经过少病，辨证属肾阴虚证，兼有湿热。治以清热解毒、补益肾阴。测体温，避孕，完善四维彩超。调经方（党参15g、黄芪15g、白术15g、蒲公英10g、金银花10g、连翘10g、大青叶10g、夏枯草10g、石斛10g、百合10g、山药10g、莲肉10g、紫花地丁10g、甘草5g），6剂。助卵汤（菟丝子10g、肉苁蓉10g、党参15g、黄芪15g、白术15g、覆盆子10g、桑椹子10g、枸杞子10g、橘叶10g、黄精10g、三七花5g）10剂。配合养膜糕1盒，每日2次，每次2片。于2019年7月24日第1次复诊，末次月经为2019年7月2日，已避孕。2019年7月19日外院四维彩超示子宫40mm×32mm×41mm，前壁肌瘤7mm×7mm，内膜5.5mm、欠清、不匀、基底部毛糙、连续性欠佳，内膜血流1级、不规则蠕动、双侧子宫动脉舒张期血流缺失，双宫角及双侧输卵管开口可见，结合带不均匀及整体不均匀；左侧28mm×20mm×24mm大小，AFC为2个、优势卵泡为19mm×16mm大小；右侧卵巢25mm×12mm×18mm，AFC为3个。根据病史并结合四维彩超分析可能存在的问题为宫腔粘连，卵巢储备功能减退，子宫内膜容受性差，子宫小肌瘤。测体温，请避孕，完善抗苗勒氏管激素。调经方加减6剂。助卵汤加减10剂。配合暖巢煲2个，每7天煎服1个，养膜糕1盒，每天2次，每次2片。于2019年8月14日第2次复诊，末次月经2019年8月2日，月经量稍增，BBT双相，已避孕。2019年7月24日本院抗苗勒氏管激素1.4ng/mL。结合患者年龄、四维彩超、抗苗勒氏管激素，考虑存在卵巢储备功能不良。测体温，请避孕。调经方加减6剂，助卵汤加减10剂。配合养泡煲3个、每7天煎服1个，养膜糕1盒，每天2次、每次2片。2019年9月11日第3次复诊，末次月经2019年8月30日，月经量可，余无特殊不适，BBT双相，已避孕。测体温，本月试孕。助卵方加减（覆盆子10g、桑椹子10g、枸杞子10g、党参15g、黄芪15g、白术15g、橘叶10g、黄精10g、三七花5g、百合15g、石斛10g、玉竹10g、山药15g、肉苁蓉10g）10剂。养膜糕1盒，每天2次，每次2片。着床煲1个，于排卵后第6天煎服用。2019年10月9日第4次复诊，已孕，无特殊不适，末次月经2019年8月30日。2019年9月30日外院HCG538.5mIU/mL，P47.47nmol/L。2019年10月8日外院HCG19009.9mIU/mL，P42.09nmol/L。2019年10月8日外院彩超提示宫内早孕，孕囊为4mm×11mm×10mm，有卵黄囊。予以安胎方加减（党参15g、黄芪15g、白术15g、苏梗6g、山茱萸15g、山药15g、莲须10g、菟丝子10g、肉苁蓉10g、桑寄生10g、续断10g、甘草10g、莲子10g）10剂。配合安胎煲2个，每5天煎服1个，并嘱注意休息，避免剧烈活动，并复查HCG、P。于2019年10月23日第5次复诊，胃脘胀满，睡眠欠佳，余无特殊不适。2019年10月22日外院HCG＞200000mIU/mL，P＞60nmol/L。2019年10月22日外院彩超提示宫内单活胎，孕囊26mm×30mm×36mm，有卵黄囊，胚芽7.3mm，可见心血管搏动。予以安胎煲4个，每5天煎服1个，嘱注意休息，避免剧烈活动，定期复查。

6 小 结

尤教授独创中医“带粘速孕”，从女性的生理周期进行分期治疗，经期主清热化瘀以理膜，经期主健脾补肾以养膜，补泄兼施，分期调膜，卵膜共养，膜清膜长，则宫腔易于容物纳胚，脾统摄肾固纳胎元，自然胎元坚固。