刘复奇治疗儿童跟骨骨骺炎经验

李舒心 ，李大松，薛远亮

（1.山东中医药大学2013级本硕连读生，山东 济南 250014；2.山东中医药大学2019级硕士研究生，山东 济南 250014；3.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014）

跟骨骨骺骨软骨病又称为Sever病或Haglund病，多发生于8至14岁青少年，女多于男，表现为足跟后部疼痛，跟骨结节的后部压痛、肿胀，运动后加剧，休息后缓解。刘复奇教授从医30余年，现将其治疗儿童跟骨骨骺炎的经验介绍如下。

现多认为儿童跟骨骨骺炎由以下两个方面造成。一是本病的发病与跟骨骨突骨骺的损伤有关，跟骨骨骺炎多发生于青少年时期，这一时期青少年发育快速，骨骺尚未闭合，跟骨硬度较差，加之青少年运动量大，剧烈活动使肌腱在跟骨附着点因过度牵拉，跟骨骨骺周围软组织受到损伤，重复的外伤引起骨骺缺乏血供，长期刺激造成一种无菌性慢性炎症［1］。部分患者的X线表现也支持这一理论，吸收、碎裂、硬化增加。但是，这些发现也可见于无症状的足部，所以，在临床中，X线可以作为参考和与排除其他疾病而不是作为确诊依据。二是认为足负重时，鞋跟和鞋帮对跟骨后凸起部的过度摩擦，致使骨突受到超负荷的压力或剪力，慢性积累损伤使骨突骨骺产生炎性反应，影响骨骺局部的血液循环，使之缺血缺氧，最终发病［2］。

跟骨骨骺炎属中医“痹证”范畴。《素问·痹论》指出“其风气甚者为行痹；寒气甚者为痛痹；湿气甚者为着痹也”。结合临床观察，刘复奇认为儿童跟骨骨骺炎应属于痛痹范畴。痛痹的致病原因，外因多与跌打损伤、感受风寒湿外邪等，导致导致瘀血寒湿内阻，络脉不通有关。内因则主要与儿童生长发育迅速、正气不足有关。其病机是患儿或因生长发育迅速、脾肾不足，导致足跟部络脉失养，不荣则痛；或因跌打损伤、感受风寒湿外邪，导致瘀血寒湿内阻，络脉不通，不通则痛。

1 辨证分型

刘复奇重视脾、肾在儿童跟骨骨骺炎治疗中的论治。由于小儿“脾常不足，肾常虚”，儿童生长发育时期，先天之精失充，肾主骨生髓生理功能受到限制，则易发本病；后天由于儿童挑食或嗜食肥甘、冷饮致脾胃受损，水谷精微不得运化，进而导致脏腑经络失养，故足跟部经络不得荣养而发病。①寒凝痹阻证：以外感寒邪为主足跟部疼痛较剧，得温则缓，痛处固定不移。②寒湿痹阻证：足跟部冷痛重着，可见肥胖，脉弦紧，舌淡胖苔白腻。③痰瘀痹阻证：多有外伤史，足跟部疼痛剧烈，活动后出现或加剧，反复日久，脉弦涩。④脾气虚证：多形体消瘦，面色淡白或萎黄，不欲饮食，足跟疼痛隐隐。⑤肾气虚证：可见身材矮小，头发稀疏，脉细弱，足跟部空痛。

2 治法用药

治疗当以通络止痛，补脾益肾为主。儿童跟骨骨骺炎是自愈性疾病，在隆突融合后症状会消退，所以治疗的重点是消除或减轻活动疼痛。故局部中药外洗具有较好临床疗效。早在《黄帝内经》中就有“摩之浴之”之说，《理瀹骈文》指出“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药，所异者法耳”。《黄帝内经》曰：“其有邪者，渍形以为汗，邪可随汗解。”目前大多采取针灸、小针刀松解、局部封闭等有创性治疗方案来治疗儿童跟骨骨骺炎。如代朋乙报道采用可吸收线锚定内固定取得良好的治疗效果［3］，但是有创性操作极其容易带来医源性疼痛。刘复奇教授认为此病好发群体为儿童，有创性操作产生的医源性疼痛可能会给儿童带来一定的心理压力，从而导致患儿接受治疗的依从性差，治疗效果不理想。刘复奇常用熏蒸外洗，可使药力直达病所。

寒凝痹阻证予以温经散寒，通络止痛。常用乌头汤加减，常用药物有威灵仙、草乌、乳香、没药、当归、红花。张锡纯有言：“乳香、没药二药并用，为宣通脏腑，疏通经络之要药，故凡心胃脏腑肢体关节疼痛皆能治之。”

寒湿痹阻证予以温经散寒，祛湿通络。常用附子汤加减，常用药有附子、薏苡仁、白术、苍术、乳香、当归、红花。苍术、白术合用补脾益气、燥湿运脾，乳香、当归、红花可促进毛 细血管与淋巴血管扩张，利于血液循环及淋巴液的回流，可有效缓解疼痛。

痰瘀痹阻证当活血化瘀，化痰通络。常用活血止痛散加减，常用方药为牡丹皮、赤芍、川牛膝、土茯苓、桃仁、红花。桃仁、红花合用活血行瘀，通经止痛。牡丹皮、赤芍合用，活血不动血，祛瘀不伤正。川牛膝、土茯苓等可使局部微循环速度加快，促进吸收组织水肿［4］。

偏于脾气虚当联合小儿推拿推补脾经、揉一窝风、分阴阳、逆运内八卦、推四横纹、推清天河水。或口服方剂参苓白术散加减。常用白术、茯苓、甘草益气补脾，山药、薏仁健脾化湿，砂仁、桔梗理气和胃。熏洗剂多应用生地黄，黄芪气血并补；增加茯苓、泽泻、薏苡仁渗湿健脾。

偏于肾气虚熏洗剂多增加桑寄生、怀牛膝、补骨脂、杜仲补肾健骨。若患儿五迟五软，当以滋补为要，可口服六味地黄丸加减。紫河车、何首乌、龙骨、牡蛎补肾生骨；牛膝、杜仲、桑寄生可强筋壮骨。

3 典型病例

郭某，男，12岁，无明显原因左足跟疼痛2周余，未进行治疗。体育课后疼痛加重，拄双拐前来就诊，就诊时患侧足跟不敢触地足尖着地。身材消瘦，平素运动较多，自诉近期无任何外伤史。症见跟骨后侧压痛，足背伸时疼痛加重，舌淡红苔薄白，脉弦滑。行双侧足跟X线检查示双足跟后侧边缘呈“波浪”状表现，未见其他病理改变。诊断为左侧跟骨骨骺炎。中医诊断为痛痹，脾肾气虚证。内服方用补中益气汤加减。药用党参、白术、陈皮、黄芪、柴胡、当归、升麻、甘草。外用活血止痛散加减。药用透骨草30g、川楝子15g、当归15g、姜黄15g、威灵仙15g、怀牛膝15g、羌活15g、白芷15g、苏木15g、五加皮15g、红花15g、土茯苓15g、花椒6g、乳香6g、醋40g。并限制其非必要活动。两周后可独立行走，患侧足跟仍伴有轻微疼痛。4周后复查症状消失，5个月后随访未复发。