iRoot BP Plus在龋源性恒牙部分活髓切断术中的应用效果

周静艳, 盖 云, 曾 参

(江南大学附属医院, 江苏 无锡, 214062)

活髓切断术是指去除已有病变的冠髓，保留健康根髓的牙髓手术。由于材料与技术的限制，活髓切断术多被用于治疗外伤、龋病导致的年轻恒牙露髓以及保留健康根髓的牙髓，可促进根尖孔继续发育。目前，随着技术的进步和微创治疗理念的深入，临床逐渐将活髓切断术应用于恒牙的早期局限性牙髓炎的活髓保存治疗中。部分活髓切断术是介于直接盖髓术和冠髓切断术之间的治疗方法，仅切除露髓孔周围 1～2 mm的感染或充血牙髓，保留大部分的冠髓组织，可有效降低失败率。生物陶瓷由于良好的理化性质和优秀的生物学性能，可广泛用于直接盖髓、活髓切断、髓室底穿孔及根管侧壁修补，以及根尖倒充填[1]。本研究观察了生物陶瓷材料iRoot BP Plus用于龋源性恒牙部分活髓切断术的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月—2018年1月收治的龋源性露髓的恒牙患者20例为研究对象，其中男8例，女12例，年龄22～40岁。纳入标准: ① 经临床检查为龋源性活髓恒牙，均为前磨牙和磨牙，术前拍片及术中去腐后检查穿髓点直径小于1 mm者; ② X线检查显示根尖已闭合者; ③ 牙根无折断，牙周膜清晰，根尖牙槽骨骨质无吸收者。排除标准: ① 牙周状况差，松动度在1度以上的患牙; ② 有牙面隐裂的患牙; ③ 龋损穿髓孔大，且牙髓炎为非局限性，有化脓性改变者; ④ 对局麻药过敏者; ⑤ 妊娠期、哺乳期妇女; ⑥ 未控制症状的糖尿病、心脏病、甲亢患者。

1.2 材料与器械

iRoot BP Plus(Innovative Bioceramix, 加拿大); 3%甲哌卡因注射液(碧蓝公司，法国); 橡皮障系统(KSK品牌，日本); 树脂修复套装、去腐挖匙(LM品牌，芬兰); 慢速钨钢球钻(DZ品牌，德国); 去龋显示剂(皓齿，美国)，3%次氯酸钠溶液(朗力生物，武汉); 光固化硅酸钙(Bisco品牌，美国); 树脂抛光套装(EVE品牌，德国)。

1.3 方法

术者对患牙进行不含肾上腺素的3%甲哌卡因局部浸润麻醉，上橡皮障隔离。如有龋坏位于牙龈水平或者龈下水平，需要探查龋坏有无侵犯生物学宽度，可根据龋坏的龈壁深度在牙体修复前采用电刀切龈、龈壁提升术或牙冠延长术将粘接边缘暴露于龈沟上方。

使用快速无菌短柱车针去除无机釉，用龋损显示剂染色洞壁软化性牙本质，以慢速钨钢球钻去除洞壁大部分软化性牙本质及近髓软龋。近髓时更换无菌球钻将露髓孔稍扩大，无须揭顶，使用无菌锐利手用去腐挖匙挖除暴露的炎症牙髓，观察牙髓出血颜色及出血量。当牙髓断面血液从暗红变为鲜红后，将蘸满3%次氯酸钠小棉球在断面停留2 min, 生理盐水小棉球在牙髓断面停留3 min。如停止出血，则进行下一步充填治疗。如仍有出血，继续用挖匙挖除冠髓，直到冠髓断面完全停止出血[2]。

确定牙髓断面停止出血后，将iRoot BP Plus盖髓糊剂覆盖在牙髓断面处，约2 mm厚，等待3～5 min。观察确实无血液渗出后采用光固化硅酸钙垫底，约1 mm厚，将iRoot BP Plus盖髓剂完整覆盖。全选择性酸蚀，涂布自酸蚀粘接剂，光照20 s。于距离咬合面2～3 mm处进行树脂的分层充填。如洞型为二类洞洞型，需要使用邻面成型系统恢复邻面侧壁后再恢复咬合面，修复边缘嵴与牙尖窝沟形态。患牙下橡皮障，调整咬合至咬合面无早接触点，尽量多点接触。使用树脂抛光套装精细抛光，严格执行无菌操作及四手操作。

1.4 观察指标

检查并记录患者术前与术后1周、术后3个月、术后1年的主观症状、口腔内客观检查结果与影像学指标。

观察治疗效果，术后1周、术后3 个月及12个月复诊，对患者的主观症状、客观检查表现及影像学指标进行评估。治疗成功判定标准: 患牙无不适症状及体征，充填物完整，咬合功能正常，牙髓冷热无刺激痛，无叩痛。影像学检查有钙化桥屏障形成，根尖无暗影。如患牙在观察期间有冷热刺激痛加剧症状，伴有自发痛、夜间痛症状，或有瘘管或者窦道形成，需要行牙髓摘除术及后续根管治疗。充填物部分或全部脱落，影像学检查示根尖区有低密度影，提示根尖有持续破坏，以上情况归为失败。患者按A级(满意)、B级(一般)、C级(不满意)进行满意度主观评价。

2 结 果

20例患者共治疗患牙20颗，其中前磨牙8颗，磨牙12颗，其中一类洞6颗，二类洞14颗，随访期均满1年。其中, 1例患者在1周内出现自发痛及咬合痛加剧，调整咬合后无好转，需要行根管治疗。另有2例在1周内自觉轻度的冷热不适，无自发痛及咬合痛，重新酸蚀釉质边缘，涂布釉质树脂, 1周后自述好转。3个月随访结果与1年随访结果一致。活髓切断术后19颗患牙咀嚼功能正常，充填物完整无脱落、折裂现象，牙髓活力正常，无冷热刺激痛及自发痛、夜间痛症状。X线检查示根尖无暗影，根周膜无增宽。患者主观评价均为A级，治疗成功率为95.00%，患者对治疗效果满意。

3 讨 论

成人龋源性牙髓炎是牙体牙髓病中的常见疾病。在龋源性活髓牙的治疗中，根管治疗被认为是可靠的治疗手段[3]。由于后牙根管解剖系统的复杂性与操作技术的限制，侧支根管、副根管、MB2(近中颊第二根管)在治疗中常被遗漏，根管器械往往到不了根管峡部及根尖分歧[4]。成功的根管治疗必须要消除残留在根管系统内的细菌以及相关的多菌落生物膜，然而生物膜具有黏弹性、粗糙性，可在特定的情况下休眠，能在多种消毒方式下存活[5]。因此要从复杂的根管系统中通过机械和化学手段彻底清除细菌和生物膜几乎不可能[6]。根管生物膜形成了一个微生态系统，可抵抗宿主的免疫反应，导致根尖周炎发生。大多数原发性难治性根尖周炎与根管下端的根尖周生物膜有关。用现代微生物的评价标准，通过对细菌的采样和培养得出: 表面上正常的根尖片缺乏敏感性，低估了根尖周炎的发生率; 大多数没有根尖周炎表现的牙髓治疗后牙齿也受到了细菌的感染或污染; 甚至所有被研究的牙齿都有可能被感染，并合并多种细菌。研究[7]表明，具有不可逆牙髓炎表现的牙髓组织由于保存了牙髓干细胞群体，仍然具有活髓保存能力。

活髓保存治疗不同材料的选择，对成功率有直接的影响。氢氧化钙应用于直接盖髓术的缺点有以下几点: 强度低、牙本质屏障存在隧道，在唾液环境中易溶解，缺乏良好的髓腔封闭性，受外力作用易移位且操作性差。氢氧化钙呈碱性，酸蚀粘接后强度下降[8]。近年来，三氧化矿凝聚体(MTA)被应用于活髓保存术中，较氢氧化钙而言，可减少牙髓炎症、缓解充血和降低坏死概率[9], 且具有优秀的封闭作用和抗压强度。但MTA具有局限性，如MTA使用时需要与蒸馏水调制。MTA含有三氧化二铋对牙髓具有潜在的细胞毒性，且存在后期牙体变色的不足[10]。iRoot BP Plus是一种新型的生物陶瓷材料，具有优秀的理化特性和生物学性能，主要成分是硅酸钙、氧化锆、氧化钽、硫酸钙与增稠剂、填料等[11-12]。它是预混型的膏体，使用时仅需要挤出即可使用，增加了操作的便利性[13-14]。它以氧化锆、氧化钽作为X线阻射剂，对牙髓组织无毒无害[15-16]。相比MTA, iRoot BP Plus更大幅度地上调了碱性磷酸酶的活性，具有更高的生物矿化活性[17-19]。iRoot BP Plus的固化反应需要水的参与，因此牙髓断面少许的血液不影响其固化。iRoot BP Plus的初始pH值为12.4～12.8, 在固化过程中可以释放氢氧根离子，并渗透到周围牙髓组织和牙本质，使周围环境变为碱性，对牙髓断面的细菌具有抑制作用。因此，在活髓切断术的材料选择上，本研究选用了新型的生物陶瓷材料iRoot BP Plus。

根据牙髓炎的临床分型，选择正确的活髓保存方法也是至关重要的。仅有冷热刺激痛，无延时痛的可逆性牙髓炎可行清创去腐后间接盖髓术；有冷热、甜刺激反应的温和型牙髓炎、中等程度牙髓炎、提示有冠髓炎症的牙髓炎可行部分或完全冠髓切断术; 剧烈疼痛的牙髓炎、提示有冠髓和部分根髓病变的牙髓炎可行部分根髓切断术，保留根尖部分的牙髓[20]。iRoot BP Plus的理化性能和生物活性较氢氧化钙和MTA有革命性提高。但是iRoot BP Plus在活髓保存术中的临床应用时间不长，因此本研究选择了温和型的牙髓炎作为iRoot BP Plus的保髓病例。术中使用不含肾上腺素的甲哌卡因局麻药物，可以消除肾上腺素对牙髓组织的血管收缩，将炎症牙髓彻底去除，选择头戴放大镜设备，可根据牙髓断面的颜色判断牙髓炎症，并且采用3%次氯酸钠和生理盐水止血。次氯酸钠具有强大的杀菌、止血及组织溶解功能，被广泛应用于根管荡洗。生理盐水冲洗可去除残留的次氯酸钠。本研究将iRoot BP Plus覆盖于牙髓断面后使用光固化硅酸钙覆盖，可有效防止iRoot BP Plus膏体受压及后期使用粘接剂时，与其发生酸碱中和反应，将髓腔的微渗漏降到最低。牙髓创面经过处理后相对无感染, iRoot BP Plus盖髓材料相对无害，这样可诱导牙髓断面产生高质量的硬组织[21]。本研究仅有1例出现了自发痛及咬合痛症状，可能与治疗初期对牙髓炎分期判断不准确有关。活髓保存术后立即执行良好的冠方封闭也是保存活髓的关键步骤，本研究均采用了橡皮障隔湿术、树脂分层充填及优质的抛光，确保了活髓保存术的成功率。杨光等[22]认为，活髓保存术后应立即永久修复，而不是暂时充填，这样可有效减少暂时充填物导致的微渗漏发生。本研究仅有1例患者在1周内出现了冷热敏感，但咬合不敏感，可能与复合树脂材料收缩导致的边缘微渗漏有关，处理后症状消失, 95.00%的患者在术后1年内未出现不良反应。

综上所述, iRoot BP Plus作为一种优秀的生物陶瓷材料，用于龋源性恒牙部分活髓切断术有较高的治疗成功率，且符合微创理念，可降低治疗费用，临床效果佳。