从人体日节律论治肺系疾病※

王凤鑫 王成祥 刘国星 刘 畅 张 悦 李富增 吕思缘 马媛虹 薛 贝 张战威 高 越 程锦涛

(北京中医药大学第三附属医院呼吸科，北京 100029)

中医时间医学奠基于秦汉，发展于宋、金、元，成熟于明清[1-2]。《素问·宝命全形论》言：“人以天地之气生,四时之法成。”人体生命活动与自然界息息相关，并具有一定的时间节律性。人体日节律理论是中医时间医学的重要组成部分，其思想起源于《内经》中有关“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”(《素问·宝命全形论》)的理论，是中医学辨证思维方法之一。《内经》《难经》《伤寒论》等中医经典著作对此论述较为详备，描述了五脏主时、脏腑生克、六经病“欲解时”、子午流注等多种日节律理论，构建了从理论到临床的中医学人体日节律体系。古代中医学的“天人相应”时间节律思想与现代时间医学的“生物钟”理论本质是一致的，“生物钟”正负反馈的平衡也是中医学“阴平阳秘”的具体表现[3-4]。现从人体日节律之生理、病理、诊疗的角度，分析人体阴阳消长与经脉气血流注的昼夜变化规律，以进一步了解相关肺病的病因病机、发病时间、症状表现，更全面地认识疾病，从而为相关肺系疾病的临床辨证施治拓宽思路。

1 生理状态下的日节律

在生理状态下，一日之内，人体阴阳之气随天地阴阳的变化而呈现出明显的昼夜节律，经脉气血流注的昼夜变化是人体阴阳消长的具体表现。

1.1 人体阴阳消长与五脏主时 一日之中,天地阴阳之气随着时间的变化而变化。“人与天地相参也，与日月相应也”(《灵枢·岁露论》)，其阴阳气血亦有这样的昼夜周期性节律变化。以一日分阴阳，则昼为阳，夜为阴。然“阴阳之中复有阴阳”(《类经·阴阳类》)。《素问·金匮真言论》用一日四分法,将一日划分为4个时段：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也。日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也。合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也。鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之……”此“合夜”，即始夜，天黑之始也。这种划分，除黄昏至始夜外，余时间都是连贯的，即合夜→鸡鸣→平旦→日中→黄昏。如此将昼夜分为5个时段，恰与五脏相配。该篇又言：“故背为阳，阳中之阳，心也；背为阳，阳中之阴，肺也；腹为阴，阴中之阴，肾也，阴中之阳，肝也；腹为阴，阴中之至阴，脾也。”可见，鸡鸣至平旦对应肝，平旦至日中对应心，日中至黄昏平对应肺，合夜至鸡鸣平对应肾。至于脾，脾乃至阴，至者，到也，从阳始交于阴，故称至阴；恰对应黄昏至合夜这一时段。至此，以阴阳学说为基础的五脏主时之日节律明矣。

从平旦，到日中，再到日西，人体阳气也经历了一个由生发到隆盛，再到收藏的过程。人体血液中多种生化成分水平都具有较为明显的日节律性变化[5]，且其昼夜节律变化与人体阴阳消长基本一致。如儿茶酚胺的血浓度具有典型的近日节律：白天浓度较高且于11：00～12：00达到峰值；夜晚入睡后其血浓度逐步下降，直至清晨醒来前，一直保持较低水平[6]。可见，在阴阳消长的日节律影响下,人体生理活动也随之发生适应性的周期性变化。

1.2 经脉气血流注与子午流注纳子法 子午流注理论首见于《内经》，完善于金元后。以“子午”代时间，“流注”言气血运行[7]，认为人体脏腑经脉气血随阴阳之昼夜消长而各有盛衰。明·杨继洲《针灸大成·论子午流注法》谓：“子午流注者，谓刚柔相配，阴阳相合，气血循环，时穴开阖也。何以子午言之？曰：‘子时一刻，乃一阳之生；至午时一刻，乃一阴之生，故以子午分之而得乎中也。’流者，往也。注者，住也。”[8]纳子法又称纳支法，为子午流注法中的一种，是以十二地支(子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥)代表时辰，依次按照经脉气血流注顺序，即寅时经脉气血灌注于肺，故肺脏之气旺于寅时；同理，卯时对应大肠,辰时对应胃，巳时对应脾，午时对应心，未时对应小肠，申时对应膀胱，酉时对应肾，戌时对应心包，亥时对应三焦，子时对应胆，丑时对应肝(见图1)；复由肝传于肺经，如环无端，依时灌注，周流不息。这与《灵枢·营气》中所记载的营气在十二经中的流注次序相吻合，“故气从太阴出，注手阳明，上行至面，注足阳明……从肝上注肺，上循喉咙，入颃颡之窍，究于畜门”。后世医家多遵此法，杨继洲在《针灸大成》中以十二经纳地支歌对经脉气血的昼夜流注规律作了概述：“肺寅大卯胃辰宫，脾巳心午小未中，申膀酉肾心包戌，亥焦子胆丑肝通。”[9]时辰与经脉配属的实质，为每值某经所配属之时，该经气血充盛，功能活动相对旺盛，自身敏感性增强[4]。可见，十二经气血盛衰，与时辰相关,并具有明显的日节律。

2 病理状态下的日节律

病理上，由于人体阴阳昼夜盛衰的影响，疾病病情或遵循“旦慧昼安，夕加夜甚”(《灵枢·顺气一日分为四时》)的节律变化，或取决于一日内具体时间的五行属性与各脏腑的生克关系，或与六经病“欲解时”有关。

2.1 阴阳消长与“旦慧昼安，夕加夜甚” 人体阴阳之气的盛衰随昼夜节律呈周期性变化，在病理状态下，人气的盛衰也会直接影响正邪关系，从而影响病情。一日之中，疾病有着平旦减轻，白昼稳定，傍晚加重，深夜严重的规律性变化。《灵枢·顺气一日分为四时》云：“夫百病者，多以旦慧昼安，夕加夜甚。”平旦阳气渐生，人体阳气也随之生发，故此时得天阳之助而疾病减轻。也就是《灵枢·顺气一日分为四时》所说：“朝则人气始生，病气衰，故旦慧……夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。”可见，人体发病趋势随着自然界昼夜阴阳节律的变化而变化，进而形成人体病理状态的日节律。

2.2 脏腑生克与六经病“欲解时” 有些疾病病情的变化不遵循“旦慧、昼安、夕加、夜甚”的变化规律,而取决于一日之内不同时段的五行属性与各脏腑的生克关系。脏气胜邪则病轻,脏气不胜邪则病甚,古人将之总结为五脏病的“慧、静、甚”，如明代龚居中观察到痰火发热,发于午时,退于子时,这与《素问·脏气法时论》“肺病者,下晡慧,日中甚,夜半静”的肺病节律一致[10]。再如脾病之慢性泄泻、脾不主四肢之周期性麻痹等多出现在早晨,即所谓“脾病者,日昳慧,日出甚,下午静”(《素问·脏气法时论》)。以五行学说为基础，将五脏、五时、五行相配，五脏病在其相配时段病情好转可归纳为：平旦(木)配肝，日中(火)配心，日昳(土)配脾，下晡(金)配肺，夜半(水)配肾。

或者与六经病“欲解时”有关。“欲解时”本是向愈之时，也可以是临床症状出现时甚或加重之时[11]。如金·成无己《伤寒明理论·潮热第五》云：“是以日晡所发潮热者,属阳明也。”[12]对此，清·尤在泾在《伤寒贯珠集·阳明上篇》解释道：“申酉戌时,日晡时也。阳明潮热,发于日晡；阳明病解，亦于日晡。则申酉戌为阳明之时。其病者，邪气于是发；其解者，正气于是复也。”[13]盖阳明经气旺于申(日晡)酉戌时，“值其时日，故病当起”(《类经·疾病类》)，此时阳明燥热归聚于胃肠，故热势定时增高。可见六经病“欲解时”与疾病病情密切相关，且是临床诊疗的标志时、机遇时。

3 分时辨证，因时施治

自然界阴阳之气的昼夜消长，使得人体阴阳与经脉气血发生相应变化，故临床治疗时应遵循人体阴阳与经脉气血的昼夜变化规律。六经病“欲解时”理论蕴含着丰富的重阳思想[14]，偏重人体阳气随时间变化而消长的日节律；子午流注学说则更偏重人体阴性物质(气血、津液等)随昼夜时辰在十二经脉中流注的规律。

3.1 六经病“欲解时”，详察病机，因势利导 时辰与六经的配属，同样以《内经》的“天人相应”与昼夜阴阳消长理论为依据。从六经命名，可以看出各经阴阳多少：三阳中,太阳阳气最盛，少阳最少，阳明介于两者间；三阴中,太阴阴气最盛,少阴次之,厥阴则是阴阳交换之经,因而阴气最少。故病至厥阴转归有二：一是行其经尽而愈，二是不愈，并出现再传[11]。《素问·生气通天论》论述了人体阴阳与天地之气如何相应：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”昼为阳，对应三阳经：卯时对应人身之少阳；午时对应太阳；酉时阳气虽衰，但仍盛于卯，故与阳明相应。夜为阴，对应三阴经：夜半子时，自然界阴气最盛，阳气潜于下，故对应人身之太阴；丑时阳气萌生，但阴气仍盛，故对应少阴；寅时阳气渐长，阴气将尽而未尽,故对应厥阴(见图1)。医圣张仲景在《伤寒论》中提出“太阳病欲解时,从巳至未上”“阳明病欲解时,从申至戌上”“少阳病欲解时,从寅至辰上”“太阴病欲解时,从亥至丑上”“少阴病欲解时,从子至寅上”“厥阴病欲解时,从丑至卯上”。这一六经与时辰的配属关系,表明各经在其所属的时间内,人身阳气逢天阳之助，功能活动较为旺盛[10]，因势利导借助天时驱邪外出，利于正复邪退而愈。可见六经病“欲解”于得阳之时，且蕴藏着丰富的重阳思想[11,14]。

六经病“欲解时”,是各经病在其所属时间内,有欲愈之势，而不是必解之时。“欲解时”共12个时辰，三阳经占9个时辰，三阴经5个时辰，所以出现两两重叠。因此，三阴经“欲解时”在临床应用中尤重起始之时。即厥阴经病重丑时，少阴经病重子时，太阴经病重亥时。“欲解时”乃临床诊疗之标志时、机遇时。治疗感冒、咳嗽变异性哮喘等相关肺系疾病时，若临床症状的发作时间有特殊规律，符合六经病“欲解时”，则可结合症状与发病时间，详察病机，因势利导，辨证论治。具体来讲，如咳喘患者，发作时间符合“少阳病欲解时”的特点“寅至辰”(3:00～9:00)，且有口苦、咽干等少阳证表现，则可选用柴胡剂等少阳主方加减；或者即使没有明显的阳明腑实证，只要发作时间符合“阳明病欲解时”的特点“申至戌”(15:00～21:00)，也可用承气类方等阳明主方化裁。同理，“太阳病欲解时”(9:00～15:00)，可用太阳主方桂枝剂等；“太阴病欲解时”(21:00～3:00)，可用太阴主方理中汤等；“少阴病欲解时”(23:00～5:00)，可用少阴主方麻黄附子细辛汤等；“厥阴病欲解时”(1:00～7:00)，可用厥阴主方乌梅丸等。并注意三阴经病“欲解时”在临床应用时更注重起始的时辰，且六经病传变迅速，当详察病机，灵活辨证，方随机转。

3.2 子午流注纳子法，补虚泻实，用药有时 经脉气血随十二时辰中自然界阴阳消长而呈现相应周期性盛衰的生物节律，为子午流注纳子法辨证循经施治的理论基础[7,15]。人体经脉气血循行随时辰的不同而呈现周期性盛衰开阖：应时而至为盛，适时而去为衰，逢时而开，过时为阖。若将子午流注纳子针法理论拓展至临床用药，则其迎随补泻之法，不仅指依时循经取穴，更重要的是迎随子母补泻法，不可悖《难经》之原意而囿于针芒迎随。即在某经气血流注时辰内，经气方盛之时，用药以泻其实，即为“迎而夺之”；当某经气血刚刚灌注过,经气方衰之时,用药以补其虚，即为“随而济之”。治疗外感、喘证等相关肺系疾病时可据此择时用药，即在确定病本脏腑后于病本脏腑之经开时用药，泻余邪；虚证于其经开后的一个时辰用药，补不足。正如《难经·六十九难》所言：“虚者补其母，实者泻其子。”《难经·七十九难》：“迎而夺之者，泻其子也；随而济之者，补其母也。”

依据子午流注中十二时辰与十二经脉的配属关系，若某脏腑有疾，则经脉气血灌注于此之时表现尤为明显。如明·江瓘《名医类案·卷三·厥》：“游以春治一嫠妇，年三十余，忽午后吐酸水一二碗许，至未时，心前作痛，至申时痛甚，晕去不省人事，至戌方苏，每日如此。屡治不效。游至，用二陈下气之剂，亦不效……用归尾、红花各三钱，干漆五钱，煎服，痛止吐定，晕亦不举。次日复进一帖。第三日加大黄、桃仁饮之，小便去凝血三四碗而痊。”[16]患者先吐酸水而后心前痛，与胃病很像，却屡治不效。由未至申，气血自小肠经注于膀胱经，证见“至申时痛甚，晕去不省人事”，故可辨为膀胱瘀血证，进而活血下瘀以愈。由此可见,把握六经欲解之时及经脉气血流注的日节律，对疾病的诊治及预后有重要参考意义。

4 典型病例

李某，女，36岁。2018-03-21初诊。主诉：咳嗽喘息6个月，夜间加重1个月。患者6个月前无明显诱因出现咳嗽喘息，经中西医治疗后咳喘白天减轻，但夜间仍作。多服用六君子汤、小青龙汤等方,疗效欠佳。30 d前出现入夜加重，始感咽痒，继而咳嗽喘促，五更甚，发作时微汗出。刻下：神志清，精神欠佳，阵发咳嗽，少痰，气促；无恶寒发热，无鼻塞流涕；手脚凉。纳食一般，夜不能寐，大便每日1～2次，偏软，小便调。舌淡胖，苔薄白，边有齿痕，脉沉细无力，舌下无静脉迂曲。西医诊断：支气管哮喘。中医诊断：喘证(肾阳不足证)。治宜温阳利水。拟真武汤化裁：炮附子12 g，茯苓15 g，炒白术12 g，白芍15 g，当归20 g，沉香6 g，醋五味子10 g，干姜6 g，细辛10 g，炙甘草6 g。日1剂，采用免煎颗粒，戌时(19:00～21:00)温水冲服，共7剂。2018-03-28二诊，患者诉服药当晚诸症减，翌日咳喘明显减轻，7剂后咳喘大减，夜间未再发作。纳眠可，二便调，舌略胖，苔薄白，脉沉细。辨病辨证及治法同前，初诊方改细辛6 g、炒白术15 g，加黄芪20 g、防风15 g。共7剂，服法同上。2018-04-04三诊，患者诉咳喘趋无，纳眠可，二便调，舌淡，苔薄白，脉沉细。咳止病瘥，遂停药。随访6个月，病未复发。

按：患者咳喘，夜间发作，五更尤甚。昼为阳，夜为阴，阳不胜其阴，遂入夜即作。而天明之时，阳气未振,阴寒较盛,故咳喘尤甚。《素问·逆调论》：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。夫水者，循津液而流也。肾者，水脏，主津液，主卧与喘也。”且五更时分从五脏主时节律来看，为肾所主。脉证合参，证虽属肺，其本为脾肾，偏重肾阳不足，饮邪上迫于肺，病位在肾。遂辨为肾阳不足证，水邪上逆，发为咳喘，以真武汤温肾阳，化水饮，意以“益火之源，以消阴翳”。方中炮附子“补命门衰败之火，以生脾土”(《雷公炮制药性解》)，温肾阳，祛寒邪；配茯苓、炒白术健脾利水，兼振脾阳，导水下行；干姜、细辛温肺化饮，主“咳逆上气”(《本草经解》)；五味子敛肺气而制细辛，防其辛散太过；且干姜、五味子相伍，一散一收，开阖相济，相得益彰；白芍酸收敛阴，使得阳气归附于阴，而又缓干姜、附子之辛热伤阴；当归，血药也，入阴血分，有补血养血活血之功，且“主咳逆上气”(《神农本草经》)，《本草正义》言“诸病夜甚者，血病也”，则其主夜咳甚之功明矣；沉香降逆调中，温肾纳气；炙甘草扶正和中，调和诸药。全方以真武汤温肾扶脾，助阳化水，又寓苓甘五味姜辛汤温肺化饮之意，诸药合用，散中有收，开中有阖，标本兼顾。药理研究显示，当归可缓解支气管壁炎症细胞浸润、充血水肿，松弛支气管平滑肌痉挛，改善糖皮质激素治疗后的阴虚症状[17-19]。患者久病体虚，故二诊加黄芪、防风，炒白术加量，取玉屏风散“培土生金，益气固表”之意。“虚则补之”，戌时服药乃取子午流注法纳子法之补法“随而济之”(《难经·七十九难》)之意，即虚证在经脉脏腑开旺后紧接的下一个时辰用药。肾气开旺时在酉时(17：00～19：00)，酉后为戌时(19：00～21：00)。患者病本在肾,肾阳不足，寒水上逆于肺而咳喘，取戌时服药，“随而济之”温补肾阳,故当晚症减。

5 小结

人体生命活动的日节律主要包括阴阳消长与经脉气血流注的昼夜节律，而阴阳消长又是经脉气血流注的具体表现。人体日节律相关理论充分体现了《内经》“天人相应”的思想。因此，对于有明显日节律特点的肺系疾病，临证诊治时当把握中医时间医学日节律特点，以八纲辨证为总纲，脏腑辨证与六经辨证相结合，从五脏主时认识发病时间与脏腑的内在联系，根据六经病“欲解时”理论方证结合，用药时间选择上还可灵活运用子午流注纳子针法理论，执简驭繁，辨证施治。中医学重视“三因制宜”，除因“时”外，还要因人、因地制宜，对患者进行个体化辨证施治。同时，临床肺系疾病病因复杂，常多种证型兼夹出现，且六经病传变迅速，故临证治疗中切忌拘泥胶固，当详察病机，方随机转，因势利导，顺势而为。因“时”制宜的同时，不忘因人、因地制宜，对患者进行个体化辨证施治。如此，则“顺天之时，而病可与期”(《灵枢·顺气一日分为四时》)。