国医大师王世民教授辨治良性前列腺增生症经验※

吴金鸿 张李博 王 瑶 刘光珍

(山西省中医药研究院2019级硕士研究生，山西 太原 030012)

良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia,BPH)又称前列腺肥大、前列腺瘤样增生，临床症状多表现为不同程度的尿频、尿急、进行性排尿困难等，部分患者伴有尿等待、尿线变细、排尿费力、夜尿频数等不适症状[1]。BPH具有发病率高，并且病程长等特点，大量研究报道表明，60岁以上男性人群BPH发病率为33%～65%[2]。目前，BPH发病机制尚不明确，西医治疗方式较为局限，主要包括药物和手术治疗，药物长期服用可伴有直立性低血压、勃起功能障碍、逆行射精等严重不良反应；手术治疗可能会损伤膀胱括约肌，有导致漏尿的风险[3-4]。中医治疗BPH历史悠久，内治和外治法众多，临床疗效显著，副作用小[5-7]。

王世民，教授，主任医师，硕士研究生导师，为第三届国医大师，国务院政府特殊津贴专家，王世民国医大师传承工作室首席指导老师，山西省名中医，山西省中医药管理局高级顾问、教学委员会主任委员，深耕杏林60余载，临证经验颇丰，尤擅长治疗男科疾病。王世民教授强调“有是证，立是法，用是方”，勤求古训，善用古方与时方，自拟经验方三核汤，广泛应用于前列腺增生和慢性前列腺炎的治疗[8]，疗效显著。现将王世民教授治疗BPH经验总结如下。

1 病因病机

中医学并无BPH这一病名，《素问·宣明五气》中言：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”根据其临床症状可归属于“精癃”“癃闭”“淋证”等范畴。王世民教授指出BPH基本病机为本虚标实，本虚以肾虚为主，标实为肝郁、气滞、血瘀等，尤以气滞血瘀为关键。

1.1 以肾虚为本立论 相关临床研究报道，年龄≥65岁、性激素失调、前列腺体积增大及最大尿流率低均为BPH的独立危险因素[9]。《素问·上古天真论》中言：“(丈夫)七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。八八，则齿发去。”前列腺属于人体“精室”范畴，归属于肾。王世民教授认为，年老体弱，或久病体虚，均可导致肾阳亏虚，命门火衰，则无力鼓动全身气血运行，肾中元阳蒸腾气化水液无力，膀胱开阖不利，气化失司，终致小便点滴而下甚或无尿，王世民教授遂提出肾虚为本。

1.2 以气滞血瘀为关键因素 《灵枢·经脉》中载“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹……属肝，络胆，上贯膈，布胁肋”“厥阴者，肝脉也，肝者，筋之合也，筋者，聚于阴器”，可见膀胱、前列腺所处部位为肝经循行所过。王世民教授认为，患者感受外邪亦或自身饮食、情志等因素影响气机，易使肝经循行不利，则气血运行受限制，脉道不畅而致血行瘀滞。前列腺为精室，可归属于“奇恒之腑”范畴[10],为气血汇聚融合布散之地，其生理特性“亦藏亦泻”，其病理特性“易虚易瘀”[11]，故常可因虚致瘀，因滞致瘀。BPH患者排尿不畅，病情反复，缠绵难愈，肝主疏泄功能失常，易致肝气郁滞；气滞血停，前列腺位处下焦，其气滞血停一旦形成，难以散除，日久则形成瘀阻之证。《医林改错》言：“无论何处，皆有气血……气无形不能结块，结块者必有形之血也。”气血不利，病久入络，最终导致前列腺由功能性病变转化为器质性病变。BPH起病及发病过程缓慢，现代医学研究表明，BPH临床症状的产生根源于前列腺体积增大及增大的前列腺对尿道的压迫，这一解剖病理证实了中医“气滞血瘀”之病机[12-15]。

综上，王世民教授强调肾为先天之本，肾虚则气化无力，气不化水，膀胱失司，而致小便不得出；亦或因下焦积热，日久不愈，耗损阴液，肾阴亏耗，水府枯竭而少尿或无尿；肝肾同源，精血同用，肝气郁滞，疏泄不及，血瘀内停，从而影响三焦水液运行及气化功能，导致水道通调受阻，而致小便不利。故王世民教授提出BPH以肾虚为本，气滞血瘀为标，本虚标实贯穿疾病始终。

2 辨证思路

2.1 基本治法 王世民教授通过对BPH病因病机的深刻理解和把握，提出调补肾之阴阳治其本，同时疏肝理气，活血化瘀治其标的基本治疗原则。《素问·六节脏象论》言：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾内藏元阴元阳，故治本时以补肾为主，王世民教授认为肾阴充足则精血生化有源，肾阳充足则蒸腾气化水液正常，膀胱开阖有度，则小便自利。治标时遵循“六腑以通为用”的原则，治宜疏肝理气，活血化瘀，以通利水道。王世民教授自创三核汤治疗BPH，并强调“有是证，立是法，用是方”，方证结合，辅以特色经验用药，临床疗效显著。

2.2 三核汤 王世民教授以调补肾阴肾阳、疏肝理气、活血化瘀为法，创立三核汤，药物组成：橘核20 g，山楂核20 g，荔枝核20 g，杜仲15 g，熟地黄10 g，益智10 g，川楝子10 g，延胡索10 g，小茴香10 g，木香10 g，鬼箭羽20 g，蛇床子10 g，柴胡10 g，甘草8 g。方中橘核、山楂核、荔枝核为君药，三药共主行气散结、散寒止痛之效。杜仲、熟地黄、益智为臣药，调补肾之元阴元阳，其中杜仲补肾而性平和，温而不燥，治疗肾虚腰膝痠软疗效肯定，且久服不助热上火，《神农本草经》载“主腰脊痛，补中，益精气，坚筋骨，强志”；《本草纲目》载熟地黄：“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏内伤不足，通血脉，利耳目，黑须发……”益智暖肾固精缩尿，恢复肾阳气化功能。川楝子、延胡索、小茴香、木香、鬼箭羽为佐药，疏肝行气，散结止痛，其中鬼箭羽解毒消肿，破血通经，且其药力向下，可兼做引经药使全方药力下达病位。蛇床子温肾壮阳，燥湿祛风，柴胡为肝经引经药，甘草调和诸药，共为使药。三核汤中温、苦药物众多，且多入肝、肾经，温能通能散，苦能燥能坚，疏肝理气药众多，主要考虑患者病程久，气滞重，故疏肝行气，通畅全身气机。全方共奏补肾、疏肝理气、活血化瘀之功。

2.3 特色用药，随症加减 王世民教授临床治疗BPH善用特色经验药。对于腰骶痠困、阳痿遗精、夜尿频数患者，嘱患者于汤剂中加入带皮核桃仁3枚，以达到补肾温肺之功，其寓意为“提壶揭盖”。肺为水之上源，主气布津，通调水道，上焦肺气宣降正常，犹如中式茶壶之壶盖孔道通畅则壶水自流，且相关药理研究表明，核桃皮及核桃仁具有抗炎消肿、抗肿瘤作用[16]。对于阴囊潮湿、肝经循行部位胀痛不适患者，喜用水红花子，起到散血消癥、消积止痛、利水消肿之功[17]。对于舌黯有瘀斑、脉弦涩之血瘀证重、病程久的患者，常加地龙、土鳖虫、全蝎、蜈蚣等虫类药，虫类药主入肝经血分，性善走窜，用之以起活血破瘀之功。相关研究表明，地龙、蜈蚣等均有抗凝血、抗血栓、抗血小板聚集、降血脂及神经细胞保护作用[18]。其他兼症如有烧心、吞酸者加乌贝散；脘腹胀满者加炒山楂、炒麦芽、炒神曲；便溏者加炒山药；便干者加全瓜蒌。此外，王世民教授善用引经药，清·尤在泾《医学读书记》中言：“兵无向导则不达贼境，药无引使则不通病所。”对于肾阴亏虚、阴虚火旺之骨蒸潮热、遗精、盗汗的患者，常用盐知母、盐黄柏，咸以入肾，以引他药入肾经，直达病所，以除病邪；如有项背僵痛及阳明经不适症状者，常用葛根、白芷等引经药。王世民教授补益肾阳之时禁止过用温药，以防肾阴耗伤，虚热内生，多选用温而不燥或燥性较小之品，如巴戟天、肉苁蓉、菟丝子、鹿角胶等。

3 典型病例

例1 成某，男，70岁。2016-06-29初诊。主诉：尿频、尿急8年余，加重1个月。8年前无明显诱因出现尿频、尿急，初时未予重视及治疗，休息后缓解，劳累后加重，平素自行休息后缓解，未曾服药治疗。1年前曾因外感后上述症状加重，于当地社区医院行抗生素治疗(具体药物不详)，症状有所缓解；此后适逢外感、劳累后易复发尿频、尿急且伴随尿等待、尿线变细、夜尿频数等诸多不适症状。否认原发性高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认过敏史。2016-06-13山西省太原市中心医院行泌尿系彩色超声示：左肾轻度积水，右肾肾盂分离，膀胱小房小梁增生，膀胱三角区右前方囊性结节；前列腺增生伴结节，前列腺大小5.8 cm×5.3 cm×4.5 cm，结节大小2.9 cm×1.9 cm。刻下症见：尿频、尿急伴尿线变细，排尿时尿道烧灼样感觉，尿量少，尿色淡黄，夜尿频繁，每夜4～5次，因受频繁起夜影响，夜寐欠佳，入睡困难，纳食可，大便稀，不成形，每日1次，无畏寒、怕冷等症状，不喜生冷食物。舌黯红，舌尖红，舌前部少苔，舌根部苔薄黄稍腻，脉沉弦有力。西医诊断：BPH。中医诊断：精癃(肝肾阴虚，气滞血瘀证)。治则：滋阴固精，理气化瘀。予三核汤加减。处方：橘核20 g，山楂核20 g，荔枝核20 g，益智12 g，沙苑子10 g，覆盆子12 g，生牡蛎20 g，五味子10 g，鬼箭羽20 g，盐黄柏10 g，水红花子12 g，土鳖虫10 g，王不留行10 g，连翘20 g，竹叶3 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共7剂。并嘱患者调畅情志，清淡饮食，戒烟酒，忌久坐。同时辅助中医养生调摄之气功、八段锦、太极拳等，调整身体呼吸吐纳，恢复全身气机之正常升降出入。2016-07-06二诊，患者自诉尿频、尿急症状较前稍缓解，排尿时烧灼感明显减轻，夜尿2～3次，纳食可，睡眠状况较前有所改善，舌质黯红，苔薄黄，脉弦涩。初诊方加皂角刺10 g。共7剂。并嘱咐患者坚持健康生活方式，勤加锻炼，舒畅情志。2016-07-14三诊，患者自诉排尿时烧灼感消失，尿急症状较前明显缓解，尿频，尿色清，坚持八段锦锻炼，睡眠质量显著提升，但久站易腰困，伴双足跟疼痛，大便偏稀，舌质黯红，苔白，舌根部少苔，脉弦涩。二诊方去生牡蛎、盐黄柏、连翘、竹叶，加鹿角胶(烊化)10 g、仙茅10 g、淫羊藿10 g、牛膝10 g、炒山药20 g、炒白术15 g。共14剂。2016-08-03四诊，患者诉尿频、尿急等症状显著改善，夜尿减少至1～2次，寐可，纳食可，大便可，舌质淡红，苔薄黄稍腻，脉弦。三诊方去仙茅、淫羊藿，加熟地黄10 g。共14剂。本例患者病程长，难求速效，日后此病症如若再犯，可先守方，继服四诊方7剂，不愈我科随诊。6个月后电话随访，患者服完14剂中药巩固治疗后未再复发。

按：本例患者年逾古稀，以尿频、尿急就诊，结合辅助检查，可诊断为BPH。王世民教授观其年事已高，肾阳不足，命门火衰，肾阳蒸化无力，气化无权，则易出现尿液排泄不畅之癃闭；排尿不畅，苦疾病日久，则肝气郁滞，疏泄失司，气滞蕴久化热则出现尿频、尿急、尿色黄、尿道烧灼感；起夜频繁，睡眠不佳，年老本易因气血生化无源而致心神难安失眠，现夜寐差，虚阳亢盛，阴液难养，加重气血耗伤，且因气机升降失司而致全身脉道不通，形成虚实夹杂之证。精室位于下焦，各种致病毒邪(气滞、血瘀)瘀阻难散，则易因内外合而为病，且久病入络，兼夹其他病邪则进一步加剧瘀阻之势，终成肾虚血瘀，导致前列腺发生器质性病变，尿道变窄，尿线变细。先天虚损，后天脾胃功能亦弱，气血生化无源，中焦升降失职，水谷精微无法上升输布全身，不升反降，易发泄泻，故患者大便稀，不喜生冷食物。观其舌脉，舌中部候脾胃，脾胃虚弱则无苔，下焦水湿瘀久化热，其舌根部苔薄黄稍腻。方用三核汤，以橘核、山楂核、荔枝核行气散结，散寒止痛；益智、沙苑子、覆盆子以暖肾固精缩尿；五味子、生牡蛎固涩缩尿，改善夜尿频繁症状，同时兼以镇静安神；鬼箭羽、水红花子、土鳖虫、王不留行利湿通淋，活血化瘀；盐黄柏入肾经同时清热燥湿；连翘、竹叶佐使清心，且防止诸药过热。二诊诸症好转，守方继进，辅以辛、温之皂角刺，加大利水行气、消肿托毒之功。三诊患者肾虚症状明显，腰膝痠软伴足跟疼痛，去清热泻火之品，加鹿角胶、仙茅、淫羊藿、牛膝，填补肾精，益肾壮阳；同时辅以炒山药、炒白术健脾燥湿，以实大便。四诊时患者诸症好转，观其舌苔黄偏腻，有生湿助热之象，遂去壮肾阳之仙茅、淫羊藿，加熟地黄滋肾阴且不助火。留得一分津液，便留得一分生机，所谓“阴中求阳”，理气利湿同时需固精缩尿，滋补肾阴。并嘱患者保持情志畅快，辅助八段锦等体育锻炼，能有效改善患者失眠等症状，缓解焦虑、抑郁等负面情绪[19]，以达事半功倍之效。

例2 段某，男，52岁。2020-09-16初诊。主诉：性事障碍5年余，伴尿频、尿急、尿等待6个月。患者自诉7年前曾因夫妻感情不和而过服大量安眠药史(具体剂量及药品名不详)，后经救治洗胃等对症处理而安，日后逐渐出现性事障碍，举而不坚，坚而不久。曾自行服用海马等丸药，效果不理想。否认原发性高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认过敏史。刻下症见：性功能障碍，阳痿伴早泄，夜尿增加，每夜2～3次，劳累后伴尿频，尿急，尿不尽，尿等待，口干，夜寐差，入睡困难，食纳可，大便可，舌中后部有白苔，质红嫩，中部有裂纹，舌边齿痕，脉沉无力，略数。2020-09-16山西中医药大学附属医院行泌尿系彩色超声示：前列腺增生伴钙化灶；前列腺大小：5.6 cm×5.2 cm×4.3 cm。西医诊断：BPH。中医诊断：精癃(心肾不交，气滞血瘀证)。治则：滋肾安神，理气化瘀。予三核汤加减。处方：橘核20 g，山楂核20 g，荔枝核20 g，益智12 g，鬼箭羽20 g，小茴香5 g，茯苓10 g，茯神10 g，石斛15 g，制黄精10 g，盐黄柏10 g，盐知母10 g，水红花子12 g，蛇床子12 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共7剂。并嘱患者保持心情舒畅，清淡饮食，戒烟酒；同时辅助中医养生调摄之八段锦、太极拳等，调整身体呼吸吐纳，恢复全身气机正常升降出入。2020-09-23二诊，患者自诉诸症均较前缓解，但每周遗精1次，舌脉大体如前，舌苔较前黄腻。初诊方加黄芩10 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g。共10剂。并嘱咐患者坚持健康生活方式，勤加锻炼，舒畅情志。三诊、四诊患者病情较前好转，守方继进。口服3个月中药汤剂后电话随访，患者诸症均显著缓解。

按：本例结合患者主诉及辅助检查，可诊断为BPH。纵观其病史，长期夫妻感情不和，致其情志抑郁，夜寐难安；肝失疏泄，肝经痿弱不用，发为阳痿、早泄；气滞日久则血瘀内阻，劳累后发生尿频、尿急、尿不尽、尿等待等症状；过服药物加之洗胃损伤脾胃，津不上承于口，见口干；长期失眠，阴液损耗，见舌质嫩、有裂纹；其脉沉无力，肾阳亦有虚损。方用三核汤加减，方中橘核、山楂核、荔枝核行气散结，散寒止痛；益智、鬼箭羽、小茴香脾肾双补，理气活血化瘀；茯苓、茯神养心安神兼化舌边齿痕；石斛、制黄精填补阴液；盐黄柏、盐知母入肾经，滋阴清虚热补肾精；水红花子活血化瘀，改善前列腺增生；佐使蛇床子温肾壮阳。二诊患者舌苔见黄腻，加黄芩清热燥湿；生龙骨、生牡蛎固涩以止遗精。病情好转守方继进，并嘱患者注重情志、生活及饮食习惯的改善。

4 结语

BPH是中老年男性多发病之一，包括排尿不适之尿痛、尿等待、尿无力症状，严重影响患者工作生活，病程日久者常伴有早泄、遗精、阳痿等性功能异常，且有年轻化的趋势[20]。王世民教授临证经验丰富，博采众长，衷中参西，对BPH病因病机把握到位，总结基本病机为本虚标实，本虚以肾虚为主，标实以气滞血瘀为关键；以调补肾之阴阳为本，以疏肝理气，活血化瘀为标；理法方药对证，创立三核汤，并根据患者兼症随症加减，灵活化裁方药，同时辅以特色用药，开解患者，条达情志，效如桴鼓。

(指导老师：王世民)