基于“五脏一体观”理论探讨冠心病心绞痛病因病机及论治※

徐晓雨 刘福明

(南京中医药大学附属医院心血管内科，江苏 南京 210029)

心绞痛是冠心病患者常见的临床类型，是因冠状动脉狭窄导致冠状动脉功能不全、心肌短暂缺血、缺氧引起胸前区疼痛为主要临床表现的综合征[1]，属中医学胸痹、心痛范畴。随着现代社会生活水平的提高，心绞痛患病率在我国呈逐年上升趋势，严重影响了人们的身体健康和生活质量。临床上常规西药治疗冠心病心绞痛可能产生胃肠道反应和肝功能损伤等，随着中医药的不断发展和创新，中医药防治心绞痛的优势逐渐显现。我们从“五脏一体观”理论出发，对冠心病心绞痛病因病机及论治探讨如下。

1 中医“五脏一体观”理论的阐述

“五脏一体观”是中医学整体观念中的一个方面，它强调人体以五脏为中心，配合六腑、形体、官窍等，通过经络系统的联络，构成的肝、心、脾、肺、肾5个生理系统之间具有结构与功能的统一性，不仅在生理上相互促进，相互制约，维持协调，在病理上也会相互传变，相互影响。正如《景岳全书·脉神》云“凡五脏之气，必互相灌濡，故五脏之中，必各兼五气”。五脏又各有所司，各司其职的同时彼此间又相互协调，共同维持机体的生命过程，《张仲景五脏论》云“天有五星，地有五岳，运有五行，人有五脏。所以肝为将军，脾为大夫，心为帝王，肺为丞相，肾为列女”。

与五行木、火、土、金、水对应的五脏为肝、心、脾、肺、肾，运用五行生克制化理论可说明脏腑生理功能的内在联系，即五脏之间既相互资生又相互制约[2]。木生火，火生土，而木又克土，肝藏血主疏泄，肝之气血充盈，疏泄正常，既可使心与血脉得到濡养，辅心行血，又可疏通脾气之壅塞；火生土，土生金，而火又克金，心之阳气充足，既可温煦脾土，助其运化水湿，又可抑制肺气清肃太过；土生金，金生水，而土又克水，脾主运化，脾气充足即可运化水谷精微以充肺气，正如“脾气散精，上归于肺”，又可运化水湿，防止肾水泛滥；金生水，水生木，而金又克木，肺主气主行水，肺气充足，清肃下行，既可助肾纳气，又可抑制肝火上炎；水生木，木生火，而水又克火，肾藏精主水，肾精充足，既可滋养肝血，肾水上济于心又可抑制心火亢盛。五脏中每一脏虽各成一个独立的系统，但相互间的联系亦密不可分。

2 从“五脏一体观”探讨心绞痛病因病机

2.1 发病关键 在冠心病心绞痛的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。常见病因和病理学基础是五脏虚损，阴阳气血亏虚[3]，主要病机为心脉痹阻。《灵枢·五邪》云“邪在心，则病心痛喜悲”。其病位在心，气血不足、阴阳亏虚为本，正如《医门法律·中寒门》云“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之”。《类证治裁·胸痹》亦云“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也”。寒凝、气滞、痰浊、血瘀为标，正如《素问·刺热》云“心热病者……热争则卒心痛”。《诸病源候论》云“心痛者，风冷邪气乘于心也”。《症因脉治》云“胸痹之因，痰凝血滞是也”。《素问·痹论》云“心痹者，脉不通”。邪实致心脉不通，正虚致心脉失荣，则发为胸痛[4]。《素问·灵兰秘典论》云“主明则下安，主不明则十二官危”，心为“五脏六腑之大主”，心绞痛病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等。若心气血亏虚，行血功能失调，可致肝疏泄失常，气滞血瘀；若心阳亏虚，心火不能下降于肾，则肾无心火之温煦而水寒，心肾不交；若心气不足，心阳不振，瘀阻心脉，也会影响肺气宣降；若心血不足，心失所养，则会损伤脾气，导致气不摄血而发生血瘀。因此，本病的发病关键在心。

2.2 与肝、肾、肺、脾密切相关 胸痹心痛的主要病机为心脉痹阻，病位在心，但与肝、肺、脾、肾等脏密切相关。心脉不畅，肺失治节，则血行瘀滞；肝失疏泄，则气郁血滞；脾失健运，则聚生痰浊，气血乏源；肾阴亏损，心血失荣，肾阳虚衰，君火失用，均可致心脉痹阻[5]，而发胸痹心痛。

肝与心在情志上关系密切，五行上相互关联，经络上相互联系[6]。《血证论》云“肝属木，木气冲和调达，不致郁遏，则血脉得畅”。肝主疏泄，若气机通畅，则血行通畅，若肝气郁结，则气滞血瘀，脉道不通，肝血瘀阻可累及心，而致心脉痹阻，心失所养，发为胸痹心痛。肝属木，心属火，木生火，肝与心属母子关系，若肝木邪气盛，则可相乘心，即所谓母病及子。《素问·脏气法时论》云“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。其中描写胸痹心痛时所指出的胁支、胁下、膺背肩胛间、两臂内侧等位置，均为肝胆经络循行所至之处[7]。此外，近年来多项研究证实了心肝代谢轴的存在，心房中存在的颗粒分泌的心钠素能介导衰竭心脏中的血管舒张，增加肝脏中的葡萄糖生成，调节脂肪细胞中的脂肪分解，并促进产热和能量消耗[8-9]。由此可见，胸痹心痛的发病与肝密切相关。

心肾两脏关系密切，病理上可相互影响，《活法机要·心痛证》云“诸心痛者，皆少阴厥阴气上冲也”。《素问·脏气法时论》云“肾病者……虚则胸中痛”。均强调了肾在胸痹心痛发病中的作用，所以胸痹心痛的发病与肾亦有密切联系。《杂病源流犀烛》云“心与肾连……肾水不足必致心火上炎，而心与肾百病蜂起矣”。心居上属阳主火，肾居下属阴主水，肾水须上济于心，使心火不亢，若肾水不足，不能上济于心，则会导致心火亢于上的阴虚火旺。《金匮要略》云“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛”，也明确指出胸痹心痛的病机为阳微阴弦，心在上，肾属下，上焦阳虚，下焦阴邪上冲，邪正相搏，可发为胸痹[10]。现代医学研究亦表明，心脏或肾脏其中一个器官出现病理性损害时也会影响到另一个器官，在有心脏缺陷的冠心病患者中常能观察到肾功能障碍，慢性心脏病和慢性肾脏病常共存，并且临床诊断中多不区分哪种疾病首先出现[11]。

《素问·灵兰秘典论》云“心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治节出焉”。心肺同属上焦，心主血，肺主气，肺朝百脉，辅心行血。若肺气虚弱，宗气生成不足，无以贯心脉行气血，则心血瘀阻，即所谓“心痹者脉不通”[12]，不通则痛。若肺治节失职，宣降失度，无力行血，亦可影响心脉，正如《医学集成》所说“心系于肺，肺为华盖，统摄大内，肺气静则心安，肺气扰则心跳”。现代医学表明，心脏与肺脏在生理病理上亦密切相关。生理状态下从右心室射出的静脉血经肺动脉流到肺毛细血管，在此进行气体交换，静脉血变为动脉血，然后经肺静脉流回左心房；病理状态下，左心功能衰减，左心腔内的压力升高，经久不复，阻碍肺静脉回流，造成肺部组织淤血，导致一系列的临床症状，反之肺淤血又继续加重左心功能衰竭。

《金匮要略编注》云“五脏六腑之血，全赖脾气统摄”。脾为后天之本，气血生化之源，位居中焦，主运化以滋养五脏，亦为运湿化浊的主要脏器。心主血，脾统血，脾气亏虚，健运失司，血液生化无源，无力养心，或运化失司，生痰致瘀，此乃子不扶母，必致心病[13]。《素问·太阴阳明论》云“今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气，气日以衰,脉道不利”。《脾胃论·脾胃虚实传变论》云“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。现代医学研究认为，冠心病心绞痛是由于冠状动脉中脂肪不断沉积，形成斑块，导致血管缩窄，进一步减少对心肌的供血，从而导致心肌急剧的暂时缺血缺氧而引起的发作性胸痛或胸部不适。高脂血症是动脉粥样硬化发展的重要危险因素，而胃肠功能紊乱可导致脂类物质代谢障碍，国医大师路志正认为“病在血液，其源在脾”[14]，提出血脂异常多责之脾胃布精运化失常，湿、浊、痰、瘀相互搏结。

3 基于“五脏一体观”论治心绞痛

3.1 心与肝 《薛氏医案》云“凡心脏得病，必先调其肝”，《薛氏医案·求脏病》云“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”，从肝论治胸痹心痛的关键在于调理肝的藏血功能及疏泄功能，肝藏血充足，肝气条达疏泄正常，气血流注濡养周身，则心行血功能正常。《石室秘录· 双治法》云“病心致痛，理宜治心，而今不治心者何也？盖心气之伤，由于肝气之不足，补其肝，而心君安其位矣”，认为心痛之病，需在治疗本脏同时兼顾肝脏，因肝心二脏母子相生，故可补肝位固母脏以安心位[15]。故胸痹心痛当以治肝为要，肝气条达顺畅，疏泄有度，则血脉畅通，心脏气血调和，百病不生。路志正大师认为，肝之疏泄功能无恙，则脾胃升降适度，脾之运化正常，而无胸痹之虞，因此临床治疗肝脾同病的胸痹心痛时，常用枳实、厚朴、枳壳、陈皮疏理脾胃以利肝胆，佛手、香橼、绿萼梅、香附、柴胡、莪术等疏肝理气[14]。另外，现代医家临床常用行气活血之血府逐瘀汤、疏肝理气之柴胡疏肝散等从肝论治冠心病心绞痛，有显著疗效[16-17]。有实验研究显示，血府逐瘀汤可能通过增加细胞沉默调节蛋白1 (SIRT1)的mRNA和蛋白表达，并抑制细胞肿瘤抗原p53、核转录因子κB (NF-κB)、叉头盒蛋白O1(FoxO1)、FoxO3、FoxO4的mRNA和蛋白表达来预防心肌细胞凋亡[18]。

3.2 心与肾 《格致余论》云“心为之火居上,肾为之水居下,水能升而火能降,一升一降,无有穷矣”。心肾两脏水火升降互济，协调平衡。心病时，一从本经以养其气，一从肾精以养其精[10]。肾精即肾中精气，肾精内寄元阴元阳，肾阳是一身阳气之根本，是机体生命活动的原动力[19]，肾阴滋润濡养机体各脏腑器官，肾精充足，机体各脏腑组织、形体、官窍得以温煦濡润，功能正常，气血运行通畅，《医贯》云“惟水火奠其位，而气血各顺布焉，故以真阴真阳为要也”。《素问·五脏生成》云“心之合脉也，其荣色也，其主肾也”。故胸痹心痛的治疗当重视补肾，即温肾阳、滋肾阴及补肾气。国医大师刘志明认为，肾元匮乏乃胸痹之根，临证对于肾精亏虚者，组方时常以经方为基础，灵活化裁，逐渐形成了治疗因肾精亏虚、血脉瘀滞所致胸痹的有效经验方滋肾活血方[20]。国医大师张琪认为，冠心病病机多为心肾亏虚，瘀血阻滞，治宜补益心肾，活血化瘀，气阴两虚者多以六味地黄丸及生脉饮加减；兼血虚者加四物汤或归脾汤；兼阳虚者加二仙汤配伍桂枝、附子等[21]。

3.3 心与肺 胸痹心痛以阳虚郁滞为主，其治法以宣阳达郁为主，肺主宣降气机，如从肺论治可使凝滞的胸阳得通[22]。《灵枢·厥病》云“厥心痛，卧若徒居，心痛间，动作痛益甚，色不变，肺心痛也”。心肺两脏在病理上密切相关，治疗时应注意调摄肺气以加强其主气、主治节及朝百脉之力。心主行血，而血液的运行有赖于气的推动，即“血非气不运”。补肺益气有利于宗气的生成，从而得以贯注心脉以行血气，使心脉得畅；宣发肺气，治节有度，则有利于促进津液输布代谢，使水道通调，痰湿、水饮等有形之邪无以生，从而心血运行通畅。张毅等[23]、孙浩[24]针对宗气生成不足而致的胸痹心痛，采用补益宗气法，常以升陷汤为主方加减化裁。临床上治疗冠心病心绞痛的中成药种类很多，包括麝香保心丸、通心络胶囊、丹蒌片、养心氏片等，其大多含有补肺益气之药, 如人参、黄芪等。现代药理研究发现，人参皂苷Re可通过调节腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)/转化生长因子β1(TGF-β1)/SMAD2 /3和局部粘着斑激酶(FAK)/磷脂酰肌醇3激酶(PI3K) p110α/蛋白激酶B (Akt)信号通路来改善心肌梗死引起的心脏功能障碍和减轻心室重构[25]；黄芪甲苷能通过诱导PI3K/Akt、内皮型一氧化氮合成酶(eNOS)信号通路增强eNOS释放，显著诱导主动脉环扩张，从而引起血管舒张反应[26]。

3.4 心与脾 心脉痹阻、不通则痛由痰浊和血瘀共同造成[27]，“痰浊”为胸痹心痛的病理因素之一，而“脾为生痰之源”，故益气健脾化痰为胸痹心痛的主要治法之一，《医法心传》云“火能生土，土亦能生火，心虚火衰，宜补脾以养心是也”。《素问·经脉别论》云“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”，脾气充足，则气血生化有源，心脉得养；《素问·经脉别论》亦云“饮入于胃……脾气散精”，脾气健运，则津液输布、水液代谢有度，周身气机流通，心脉得畅。现代医家临证辨治时亦重视益气健脾，叶招娣等[28]认为，胸痹发病无不伤及后天之本，治疗时应重视健脾，证属心脾两虚者，可用归脾汤、四君子汤、小建中汤等加减化裁。现代药理研究显示，具有健脾益气之效的党参能减轻心肌细胞的胰岛素样生长因子Ⅱ受体通路损伤,减少心肌细胞的凋亡[29]；黄精提取物黄精多糖通过调节Klotho-成纤维细胞生长因子23(FGF23)内分泌轴，平衡钙磷代谢而发挥减轻氧化应激作用[30]。

结语中医学认为，人是一个有机整体，五脏六腑之间息息相关，每一脏所具有的功能并不是某一系统能独立完成的，均需各脏腑之间的相互配合。在冠心病心绞痛的发生发展过程中，其病位虽在心，但肝、肾、肺、脾都与心相互影响，相互制约。肝、肾、肺、脾任何一脏的功能失调都可能影响心，最终导致发病。从“五脏一体观”论治冠心病心绞痛体现了中医的整体观念和治未病思想，疏肝可理气，健脾可化浊，滋肾可填精，补肺可益气。临床对于冠心病心绞痛的防治应着眼于心，同时重视肝、肾、肺、脾的综合调治，从而提高临床疗效。