单侧锁定钢板与双切口双钢板内固定对复杂胫骨平台骨折临床疗效分析

王 炬 唐扬伟 梁志建 黄梅军

(怀集县人民医院骨科二区，广东 怀集 526400)

复杂胫骨平台骨折(Complex tibial plateau fracture，CTPF)是临床常见的骨折类型之一，近年来发病率呈不断增加的趋势。CTPF多为高能量损伤，且该位置骨折解剖结构复杂，高能量损伤导致骨折处常合并不同程度的关节面压缩或骨折块移位，从而导致肢体短缩，治疗难度较大，如果治疗效果不佳将严重影响膝关节稳定性及功能。同时，由于胫骨平台周围分布了韧带、软组织、血管等，容易出现骨折所导致的周围组织损伤，增加了外科治疗的难度[1-2]。目前复杂胫骨平台骨折的治疗措施包括单侧锁定钢板固定治疗，改良双切口双钢板固定治疗和锁定钢板内固定治疗等，临床多见的是3种治疗措施的单独使用[3]。治疗中采取何种治疗方案，要立足患者的实际病情进行针对性治疗，包括骨折程度、骨折类型等，从而有效提高手术效果，促进患者早日康复。以往手术方式的选择临床医生大都倾向于采用单侧锁定钢板内固定术(Unilateral locking plate internal fixation，ULPIF)治疗复杂胫骨平台骨折，但对于有较高固定要求的患者，此术式并不能较好固定患处。近年来，双切口双钢板内固定(Double incision double plate internal fixation，DIDPIF)技术不断发展，使其成为治疗复杂胫骨平台骨折的新型手段。本研究将单侧锁定钢板与双切口双钢板内固定联合，比较、分析单侧锁定钢板固定与单侧锁定钢板与双切口双钢板内固定对复杂胫骨平台骨折临床疗效差异，现将研究结果报告如下。

临床资料

1 一般资料：收集2017年1月-2019年1月到我院进行治疗的复杂胫骨平台骨折患者82例，其中单柱骨折15例，双柱骨折67例；合并内侧副韧带损伤12例，外侧副韧带损伤7例；半月板损伤22例，前交叉韧带损伤18例，后交叉韧带损伤5例。患者入院时随机分为2组，其中单侧锁定钢板与双切口双钢板内固定组(观察组)42例，常规手术组(对照组)40例。观察组男性30例，女性12例；年龄18-61岁，平均年龄(35.25±16.32)岁。骨折时间1-5天，平均(2.34±1.56)天，对照组男性32例，女性8例；年龄19-58岁，平均(41.23±8.56)岁。骨折时间1-6天，平均(3.15±1.21)天。对2组患者性别、年龄和骨折原因等方面进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)确诊为复杂性胫骨平台且为新鲜骨折骨折的患者；(2)Schatzker 分型为为Ⅳ、Ⅴ型；(3)18岁≤年龄≤60岁；(4)无血管、神经损伤及伤口感染。排除标准：(1)陈旧性胫骨平台骨折患者；(2)开放性骨折患者；(3)复合伤及全身多处软组织损伤的患者；(4)存在血管、神经损伤及伤口感染的患者。本研究经我院医院伦理委员会批准通过，患者及家属在治疗前了解研究内容，愿意配合研究并签署知情同意书。

2 治疗方法：对照组采用单侧锁定钢板手术方式。术前准备：嘱患者取平卧位，行硬膜外全身麻醉。手术方式：采用 X 线等影像学透视仪对患者骨折处进行检测，确定患者骨折的情况。膝前外侧部入路，行关节囊切开术并充分暴露关节面，对出现塌陷或轻微缺损的关节面采用钝器恢复平整，如创面缺损较大则采用异体松质骨填充缺损部位，并将关节面恢复平整，克氏针临时固定后，外侧髁平台采用高尔夫锁定钢板固定。术后6个月回访。观察组采用单侧锁定钢板与双切口双钢板内固定手术方式。术前准备：嘱患者取俯卧位，行硬膜外全身麻醉，大腿上段扎止血带。手术方式：在对照组治疗的基础上，膝后侧入路，行至外侧入路切口时采取钝性分离骨膜与肌肉组织，充分暴露创面后，采用重建钢板对其进行固定；内侧入路采取关节囊切开术并钝性分离骨膜，暴露胫骨后内平台，重建钢板进行固定。将患者移至平卧位，膝前正中切口入路，至胫骨中上段前脊处至膝盖前外侧的髌上进行切口，充分暴露胫骨内侧骨折位置后对骨折处进行人工复位，同时采用L型锁定钢板对胫骨外侧进行固定。术后6个月回访。

3 观察指标：观察并比较2组患者的手术指标(手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后负重时间)、治疗效果和并发症发生情况(关节僵直、关节不稳、软组织感染)。

4 疗效判定标准：显效：CT检查显示胫骨骨折部位复位和愈合良好、关节运动功能恢复正常，未出现明显不良反应；缓解：CT检查显示胫骨骨折复位和愈合情况一般，关节运动功能基本恢复正常，出现轻微不良反应，经治疗后不良反应减轻；无效：CT检查显示胫骨骨折部位复位不良或不能愈合，关节运动功能异常或丧失，出现严重不良反应，经治疗后无法减轻。总有效率= (显效例数+缓解例数)/总例数×100% 。

6 结果

6.1 2组患者手术指标比较：观察组患者手术时间明显长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，术中出血量观察组虽多于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，骨折愈合时间观察组虽短于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，术后负重时间观察组明显早于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表 1。

表1 2组患者手术指标比较

6.2 2组患者治疗效果比较：观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表 2。

表2 2组患者治疗效果比较(n，%)

6.3 2组患者治疗后并发症比较：观察组术后并发症明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗后并发症比较(n，%)

讨 论

复杂型胫骨平台骨折是目前最为严重的骨科创伤性疾病之一，外界强大的暴力袭击是复杂胫骨平台骨折的关键病因，由于巨大的外力冲击导致骨折多为为复杂、粉碎性，外力还会累及患者胫骨的骨干部位以及干骺端等，以及导致不同程度的软组织损伤。对复杂型胫骨平台骨折应尽量选择损伤小、不良反应少的手术方案，避免2次损伤骨组织，预防出现严重的术后并发症。目前，复杂型胫骨平台骨折主要采取单侧锁定钢板或双切口双钢板内固定进行治疗，但由复杂胫骨平台骨折多数伴随着关节面损伤，以及外踝骨位置的特殊性，往往导致治疗难度增大[4-6]。单侧钢板螺钉固定法由于该方法式单侧固定，缺乏足够牢固的固定部位，同时，单切口不易引流，术后容易出现手术切口皮肤坏死、感染等不良反应，且单侧钢板螺钉固定法对严重粉碎性胫骨平台骨折患者无法有效固定，容易出现膝关节外翻或内翻畸形等[7-8]。

如何采取安全有效的治疗方式对复杂胫骨平台骨折显得非常重要。双切口双钢板内固定通过内外侧骨折床复位胫骨平台关节面，有效避免切口手术从胫前缺血区经过，还能减少对内侧切口的过分剥离，具有较高的最大载荷量。而双侧钢板置入内固定治疗的手术要点为术前处理方面，双侧钢板置入内固定治疗与单侧锁定钢板固定一样容易引发切口感染，增加患者皮瓣坏死风险，因此，患者术前应尽将患肢抬高消肿，尽可能早地牵引制动骨，进行抗感染治疗，并对软组织损伤情况进行评估，采取综合措施促进患肢止血、消肿，对缺血区进行保护[9-11]。我们在传统治疗的基础上，将单侧锁定钢板和双切口双钢板内固定2种治疗方式联合起来，观察、比较单侧锁定钢板固定和单侧锁定钢板联合双切口双钢板内固定对复杂型胫骨平台骨折患者的手术指标(手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后负重时间)、治疗效果和并发症发生情况(关节僵直、关节不稳、软组织感染)的区别所在，为探寻新的复杂型胫骨平台骨折治疗方式提供临床研究数据。结果发现：观察组患者手术时间明显长于对照组(P<0.05)，术后负重时间观察组明显早于对照组(P<0.05)；观察组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)，术后并发症明显低于对照组(P<0.05)。

综上所述，虽然单侧锁定钢板联合双切口双钢板内固定手术时间明显长于单侧锁定钢板固定治疗时间，但其具有术后恢复快，并发症少，治疗总有效率高等优势，可视患者情况选择。