连续性肾脏替代疗法治疗糖尿病乳酸酸中毒患者的效果及对患者预后的影响

游凯斌

南方医科大学南海医院ICU，广东佛山 528244

乳酸酸中毒是一种疾病并发症， 可在多种疾病中产生，尤其是糖尿病患者出现情况较多，如果患者罹患此病，其机体内环境会产生紊乱，从而出现器官障碍，对患者的生命健康造成严重的威胁， 进而引发糖尿病患者死亡， 为此临床医务人员以及患者需要对其予以相应的重视[1]。 有学者在研究中表明[2-3]，糖尿病患者血乳酸水平在9 mmol/L 后，其患者病死率较高，如果患者血乳酸水平提升至13 mmol/L，或者大于此数值，其病死率可升至98%。 传统治疗方法对患者均采用补液疗法，对患者体内酸碱平衡进行纠正，然而此治疗方法无显著效果， 起效较慢。 伴随医疗技术水平的完善和发展，临床广泛应用连续性肾脏替代疗法，获取了患者以及医务人员的认可[4-5]。 该次研究主要选取2018 年5月—2019 年6 月该院收治的30 例糖尿病乳酸酸中毒患者， 探究连续性肾脏替代疗法治疗糖尿病乳酸酸中毒患者的效果及对患者预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取30 例糖尿病乳酸酸中毒患者作为此次研究对象，19 例患者为男性，11 例患者为女性； 年龄最大者为75 岁， 年龄最小者为35 岁， 平均年龄 （58.4±6.3） 岁；6 例患者既往服用苯乙双胍，15 例患者服用中药，9 例患者并未控糖；12 例患者合并冠心病，8 例患者合并心力衰竭，6 例患者产生糖尿病足，4 例患者产生肺感染。 该次研究通过伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：入选患者入院诊断均符合糖尿病乳酸酸中毒标，诊断为此疾病；入选患者血乳酸均在5 mmol/L以上，动脉血气pH 值在7.35 以下，HCO3-在10 mmol/L以下；③入选患者均出现恶心、呕吐以及乏力等表现；④患者及其家属对该次研究如情并签署同意书。

排除标准：患有晚期恶性肿瘤者；临终状态患者；不配合研究者。

1.3 方法

基础处理：对患者生命体征进行监测，确保其呼吸道顺畅，予以患者呼吸机辅助呼吸以及低流量吸氧；纠正休克前每隔2 h 检测患者血糖， 每隔12 h 对其动脉血气进行检查，每隔24 h 检查其电解质以及肾功能。对患者实施快速补液，纠正其休克，补液均以生理盐水为主，可采用果糖注射液，总摄入量为3 000～5 000 mL/d。如患者为低血压性休克在进行补液后仍未纠正， 可采用血管活性药物，例如多巴酚丁胺，改善微循环，以此对肝肾血流灌注量改善，提升乳酸清除力。 通过微量泵或者输液泵对胰岛素进行泵入，用量为1～2 IU/h，加强乳酸以及丙酮酸的利用度，将无氧酵解减少。 对患者进行碳酸氢钠的补充，以此对酸中毒纠正，初始剂量为50 mL， 依据患者血气结果对剂量调整，24 h 给药量在500 mL 以下。

连续性肾脏替代疗法： 创建血管通路位置为股静脉留置双腔导管，采用BM25 床旁血滤机和其他配套管路，采用F60 血滤器，选择CVVH（连续静脉-静脉血液滤过模式）。 按照患者的血压水平， 血液流速在150～250 mL/min，置换液为改良后Ports，流速4 L/h，配比输入碳酸氢盐， 依据进出量调整超滤量。 并在治疗后4、12、24 h 对血生化进行复查，以此调整配方，按照24 h血生化结果确定是否进行治疗，治疗时间最长为48 h，随后转变为日间治疗， 依据患者的实际病情进行2～3 次治疗。

1.4 观察指标

比较患者治疗前后的血生化指标， 即pH 值、cLac（血乳酸）、BUN（血尿酸氮）、Scr（血肌酐）以及CO2CP（二氧化碳结合力）等；而后记录患者成功率和病死率；记录患者并发症情况[6]。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料采用（±s）表示，采用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生化指标

比较30例患者治疗前后的pH值、cLac、CO2CP、K+、血糖、BUN 以及sCr，组内数据经软件比较后差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 30 例患者治疗前后的生化指标比较（±s）

表1 30 例患者治疗前后的生化指标比较（±s）

指标 治疗前 治疗后 t 值 P 值pH 值cLac（mmol/L）CO2CP（mmol/L）K+（mmol/L）血糖（mmol/L）BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）7.05±0.26 12.7±5.0 11.2±4.8 4.9±1.1 9.8±3.6 17.5±5.4 288.5±16.6 7.50±0.36 6.1±3.2 25.9±4.9 4.0±0.9 7.1±1.5 7.6±5.1 105.6±12.5 5.550 6.089 11.738 3.468 3.791 7.300 48.208＜0.001＜0.001＜0.001 0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 治疗效果

该研究30 例患者中6 例患者首次进行连续性肾脏替代疗法为48 h，剩余患者治疗时间24 h。25 例患者首次实施连续性肾脏替代疗法治疗后血压水平恢复正常，呼吸正常，神志清楚，辅助其他治疗纠正酸中毒，均成功抢救。 3 例患者通过治疗后纠正酸中毒，但是由于心力衰竭和感染等合并症出现死亡；2 例患者实施连续性肾脏替代疗法后依旧为休克状态，无法缓解酸中毒，产生多脏器功能衰竭死亡。

2.3 并发症

患者经治疗后并未产生严重并发症。

3 讨论

糖尿病患者产生乳酸酸中毒时由于并发感染、药物治疗异常以及暴饮暴食，不能有效控制血糖，提升血糖水平，出现丙酮酸氧化障碍和乳酸代谢障碍，此病病情较为严重，特别是对于合并肝肾功能障碍者，具有较高的病死率，需要临床予以重视[7-8]。

通常情况下， 乳酸酸中毒依据发病机制分为清除不足以及产生过多两种类型。 产生过则是组织存在缺氧过程中，加强糖无氧酵解，乳酸产生过多大量堆积在血[9]。 对于此类患者而言其具有较长的病史，出现微血管以及大血管并发症，组织灌注不充分，通常会出现休克。 清除不足主要人群为肝肾功能异常患者，或者合并心力衰竭以及冠心病患者，对其肾血流灌注产生影响。

临床对于糖尿病乳酸酸中毒治疗的方法为补液扩容以及对酸中毒纠正。 近年来临床研究发现酸中毒输入碳酸氢钠会加重患者病情，其机制表现为：①将碳酸氢钠输入后加强二氧化碳的产生，扩散至细胞中，从而降低细胞中pH 值，以此加重酸中毒情况，同时会加重静脉系统酸中毒[10]。 ②将碳酸氢钠输入后会提升pH值，左移氧解离曲线，影响组织低氧状态。 ③引发高钠血症，提升血清渗透压。 选择连续性肾脏替代疗法可将机体中大量堆积的乳酸清除，对氧-乳酸出现的加重缺氧恶性循环进行阻断。

对于糖尿病乳酸酸中毒患者， 特别是伴有休克表现者而言， 早期选择连续性肾脏替代疗法可将循环功能改善，有助于心血管的稳定[11]。 治疗过程中采用碳酸氢盐置换液，其纠正效果好于醋酸盐或者乳酸盐，作用效果显著。 置换液输入途径为前稀释以及后稀释，与后稀释对比可知，前稀释可减少肝素用量，不容易出现凝血，降低出血发生率，延长滤器应用时间，因此需要先应用前稀释方法。 滤器应采用生物相容性良好的膜，改善患者的不良预后[12]。

综上所述， 患者首次采用连续性肾脏替代疗法治疗后可改善患者的血压水平和神志情况， 血生化检查指标显著改善，经过综合治疗后会降低患者的病死率。说明连续性肾脏替代疗法治疗糖尿病乳酸酸中毒患者效果确切，具有临床可行性。