盆底腹膜重建联合快速康复外科在机器人直肠癌TME手术中的近期疗效

王赫 吕耀春 路继永 王帅 张云强 王涛 杜斌斌 张维胜 杨熊飞

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州730000；2.甘肃省人民医院，甘肃 兰州730000

近年来，结直肠癌发病率和死亡率的增长趋势明显上升，外科手术是结直肠癌根治的有效方式［1］。2001年，Wilmore等［2］提出快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于高水平循证学依据的围手术期综合治疗模式，有利于降低患者术后应激反应，缩短围术期时间，减少术后并发症。此外，传统腹腔镜直肠癌术中盆底腹膜重建难度较高，术后留置的骶前巨大空隙容易增加肠粘连、梗阻等并发症的风险［3］。本研究回顾性分析2018年1月至2020年1月我科接受常规机器人手术治疗方案或术中盆底腹膜重建联合ERAS措施治疗方案的105例患者，旨在探讨术中盆底腹膜重建联合ERAS措施在机器人直肠癌TME手术中的应用及近期临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2020年1月我科确诊并行机器人直肠癌TME手术的105例直肠癌患者的临床资料。按照患者治疗方案不同分为对照组和观察组，其中对照组58例，平均年龄（58.0±5.2）岁，接受常规机器人手术治疗方案；观察组47例，平均年龄（58.7±5.2）岁，接受术中盆底腹膜重建联合ERAS措施治疗方案。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基本资料和肿瘤特征情况比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：患者术前直肠指诊、电子结肠镜检查取活检证实为直肠癌，且肿瘤距肛缘距离≤15cm，术前影像学检查判断肿瘤临床分期及浸润程度。患者均行机器人手术且自愿选择常规方案或术中盆底腹膜重建联合ERAS措施治疗方案，术前签署知情同意书。病例选择标准：①肠镜示肿瘤距肛缘≤15 cm，病理活检为直肠癌，AJCC分期0-Ⅲ期［4］；②无盆腹腔转移和远处转移；③一般情况可耐受手术。排除标准：①CT或MRI示肿瘤T4或进展期；②行新辅助放、化疗；③合并穿孔、梗阻等行急诊手术；④肿瘤侵犯至相邻其他脏器。

1.3 方法

1.3.1 对照组。实施常规机器人手术治疗方案。常规围手术期处理，术中气管插管麻醉后5孔法置入手术trocar，机器人直肠癌手术严格按照《机器人结直肠癌手术专家共识（2015）》［5］实施。

1.3.2 观察组。实施术中盆底腹膜重建联合ERAS措施治疗方案。围术期采用ERAS措施并行机器人直肠TME手术，术中主刀医师在机器人辅助下手工缝合盆底腹膜。ERAS围术期处理方案严格按照《结直肠手术应用ERAS中国专家共识（2015版）》［6］实施，分别以术前、术中和术后三个方面给予患者不同处理。术中盆底腹膜重建由盆底侧向头侧连续缝合，缝合针距约1cm，边距0.5cm，缝合过程中助手配合提拉缝线掌握力度方向以保持缝线张力，缝合处小心避免损伤盆壁组织，特别注意输尿管和腹下神经干。骶骨岬附近腹膜相聚较远难以缝合，可直接缝在骶前筋膜组织上，使腹膜和骶骨岬紧贴，关闭入盆的间隙。见图1～2。

图1 离断肠系膜下动、静脉

1.4 观察指标

1.4.1 术中和术后情况。手术时间（从切皮置入trocar开始到切口缝合完毕，不包括机器人机械臂的安装和准备时间）；术中出血量（手术记录单）；排气时间（患者肛门排气、肛管引流袋鼓胀或腹部肠造口袋鼓胀）；流质饮食时间；下床活动时间；腹腔引流拔管时间；术后住院时间（患者一般情况可，生命体征平稳，无特殊不适，无并发症即可出院）；疼痛评分（采用视觉模拟评分法进行评估，评估范围为0~10分，其中0分为无痛，随分值升高表示疼痛程度加重）［7］。

图2 使用倒刺线进行机器人辅助盆底腹膜重建

1.4.2 病理学。病理学分型；病理学分级；AJCC分期［4］。

1.4.3 术后并发症和住院费用情况。术后并发症Clavien-Dindo分级［8］；根据患者病例资料获得住院费用资料，并进行评估分析。

1.4.4 血液指标变化情况。术前空腹血糖（FBG）、白细胞介素6（IL-6）、降钙素原（PCT）和白细胞（WBC）；术后第1、第3天空腹血糖（FBG）、白细胞介素6（IL-6）、降钙素原（PCT）和白细胞（WBC）。

1.5 随访 患者出院后随访参考《中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南》［9］，AJCC分期Ⅰ期患者每6个月随访一次；AJCC分期Ⅱ~Ⅲ期患者每3个月一次。随访内容：（1）体格检查，强调肛门指诊；（2）血肿瘤标志物；（3）肝脏超声检查；（4）每年一次胸腹和盆腔增强CT或增强MRI；（5）电子结肠镜检查。

1.6 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中和术后情况比较 两组患者手术均顺利完成，无中转开腹。与对照组相比，观察组手术时间明显延长（P<0.05）；排气时间、流质饮食时间、下床活动时间、腹腔引流拔管时间、术后住院时间和疼痛评分明显优于对照组（P<0.05）。两组失血量差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者术中和术后指标比较

2.2 两组患者病理结果、并发症和住院费用比较 两组术后病理分型、分级和AJCC分期差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。两组患者围手术期均无死亡。观察组术后4例并发症。对照组术后6例并发症例。观察组1例吻合口漏患者二次手术行肠保护性造口术后症状好转，1例切口感染和1例尿潴留患者给予保守对症治疗后症状好转，1例男性性功能障碍患者转入泌尿外科。对照组1例吻合口漏患者给予禁食、肛管冲洗后症状好转，1例腹腔感染、2例切口感染、1例泌尿系感染患者给予抗感染等保守治疗后症状好转，1例肺栓塞患者请血管外科会诊后转入ICU治疗。两组术后并发症差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。观察组住院费用（96 519.8±13 283.8）元，对照组住院费用（94 460.3±13 508.6）元，两组住院费用比较无统计学差异（t＝0.783，P＝0.436）。

表3 两组患者病理结果比较

2.3 两组血液指标比较 与对照组相比，观察组术前FBG未出现明显降低，血糖维持效果较好（P<0.05）；两组患者术后第1天和第3天炎性指标均较术前有所升高，但与对照组相比，观察组术后IL-6、PCT和WBC升高水平较低，炎症反应控制效果较好（P<0.05）。见表5。2.4随访情况 术后随访截止2020年6月，随访时间4~16个月，中位随访时间8个月。两组患者均无肿瘤复发，未见腹腔感染、迟发性吻合口漏、造口坏死或造口疝等严重并发症。

表4 两组患者术后并发症和住院费用比较（例）

表5 两组患者血液指标比较

3 讨论

目前，外科手术是结直肠癌治疗的最有效方式。ERAS带来的益处包括减少手术创伤和应激、降低术后并发症发生率、缩短住院时间等。此外，术中盆底腹膜重建能局限术后盆腹腔内炎症的扩散，降低术后骶前残腔引起的相关并发症风险，与ERAS理念一致。

结直肠癌术前肠道准备包括禁食水、机械性肠道准备和口服抗生素等。然而有研究［10］显示结直肠癌手术术前是否行机械性肠道准备（mechanical bowel preparation，MBP）对术后吻合口漏等并发症发生率并无明显差异，并且与手术相关感染及非感染性并发症的发生率无关。新版ERAS指南［11］亦建议术前不常规使用MBP。其原因可能有：①MBP会损伤肠黏膜屏障并减少肠黏膜上短链脂肪酸；②MBP对肠道内菌群浓度影响的作用甚微；③MBP有可能导致术中液状粪水溢出；④MBP易导致患者不适并且加重术中应激。此外，本研究中术前给予患者口服碳水化合物电解质液体，能够缓解患者术前饥饿、口渴和焦虑等不适，符合ERAS理念［12］。

与对照组相比，观察组术后胃肠道功能恢复时间较短、术后疼痛缓解效果较好。ERAS理念认为鼓励患者早期经口饮食在促进胃肠道恢复既往生理功能的同时可以滋养消化道黏膜、减少消化道麻痹的概率［13］。本中心开展结直肠癌ERAS围术期管理尚在经验积累初期阶段，为避免术后吻合口漏等严重并发症［14］，对患者术后饮食采用较为温和的方法，根据患者术后实际状况给予相应调整。同时，结合临床经验，对患者术后的下床活动时间和引流管留置时间不能盲目追求ERAS的“速度”，建议坚持以患者安全为首要原则的个体化管理模式。完善的镇痛管理是患者加速康复的保障，不仅可以缓解手术切口和留置导管的刺激，降低机体炎症应激反应，还可以改善睡眠质量，促进早期自主活动，加速胃肠功能恢复［15］。ERAS理念提倡围术期的多模式镇痛方案，减少阿片类药物的用量，可以改善患者嗜睡、头晕恶心、呼吸抑制、便秘等阿片类药物引起的不适症状［16-18］。

本研究结果显示，观察组血糖维持效果优于对照组；两组患者术后炎性指标均较术前有所升高，但观察组相比对照组的术后IL-6、PCT和WBC升高水平较低，炎症反应控制效果较好。围术期医疗干预会对机体造成影响产生［19］发现高龄结直肠癌患者术后虽出现免疫抑制状态，但与传统围术期治疗措施相比，ERAS围术期干预措施能减轻患者应激，进而降低免疫抑制，更有利于保护机体免疫等生理功能，加速患者康复。

本研究结果显示，与对照组相比，观察组手术时间较长。观察组手术时间较长与术中盆底腹膜重建有关，盆底腹膜重建通过局限盆腹腔内空间防止感染扩散，在狭窄的骨盆中使用传统腹腔镜器械镜下手工缝合盆底腹膜难度较高。现有的盆底腹膜重建主要有直接缝合和借用自体或异体组织修复（大网膜或子宫填塞、肌皮瓣移植修复和生物补片修补等）。本研究发现，利用机器人手术系统先进的操控性能可以降低手术医师镜下缝合盆底腹膜的难度，术中使用倒刺线缝合盆底腹膜可以避免普通缝线出现的缝合间隙较大、缝合不严密等缺陷。直肠癌术后遗留较大的骶前空隙易形成脓腔，术中盆底腹膜重建通过保持腹膜完整性在一定程度上能够阻止感染向上扩散，还可以减少盆底疝、会阴切口疝和粘连性肠梗阻的发生［20］。本研究中两组并发症差异无统计学意义，显示出术中盆底腹膜重建联合ERAS措施治疗方案并未增加术后并发症的发生风险。

综上所述，盆底腹膜重建联合快速康复外科应用于机器人直肠癌TME手术，可以加速胃肠道功能恢复、缓解疼痛、提高免疫水平、减轻炎症应激反应。但本研究纳入样本量较小，资料数据有限，研究结果有待后期进一步积累完善。