基于现代中医四诊技术的抑郁症研究进展*

2021-01-08 18:11:02周昌乐王斯涵许家佗
世界科学技术-中医药现代化 2021年1期
关键词:舌象特征疾病

袁 培,周昌乐,王斯涵,许家佗**

(1. 上海中医药大学基础医学院 上海 201203;2. 厦门大学信息科学与技术学院 厦门 361005)

我国抑郁症的发病率呈逐年上升的趋势,且其复发率、致残率以及自杀率均较高。在一次全国范围内展开的人口调查研究中发现,伴抑郁症状的人群约占37.9%,而抑郁症的比例为4.1%[1]。澳大利亚学者Whiteford 等根据《2010年全球疾病负担研究》(GBD2010)中数据,按照伤残调整年统计,精神相关疾病在世界范围内所有疾病中占比较大,约为1 亿8390 万,而抑郁症在所有精神类疾病中的权重最大,约为40.5%,且随着人口数量的增多及老龄化时代的到来,抑郁症所带来的社会问题日益严峻[2]。有学者预计,由抑郁症所产生的相关支出将在2030年成为全球范围内的所有疾病负担之首[3]。

虽然现代医学已经利用各种先进医疗手段和方法对抑郁症展开了研究,近年来,以人工智能和基因组学[4]为技术背景支持的探索也不断实施起来,但抑郁症的病因仍不明确,这也使得其在预防、诊断、治疗和预后的判断上依然面临着重大的困难与挑战。

自古以来,中医药凭借其独特的理论体系、丰富的治疗手段以及确切的临床效果在中华民族的发展历程中发挥着深远影响。且近年来中医药在防病治病的有效性方面越来越得到全世界人民的认可和青睐。而正确的中医诊断方法是采取有效中医治疗措施的前提与依据,关于中医诊断技术的描述最贴切的莫过于《难经》中的记载:“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切脉而知之谓之巧”,这说明了中医四诊技术在疾病的诊疗中发挥着重要作用。且随着时代进步,中医诊断方法也不断得到了补充与完善。

祖国传统医学经典著作中虽然没有抑郁症这一病名,但与抑郁症相关的症状与治疗描述记载却相当丰富。《黄帝内经》中已有关于“郁”的概念表述,而“郁证”一词在明代以后正式确立,古代医家们在郁证相关疾病的研究中则越来越深入和详细。四诊技术在郁证整个病程中的应用对抑郁症的评估、诊断、治疗和预后则有着深远的影响。

而现代医学至今尚未发现抑郁症形成的致病因素,所以多从生物-社会-心理多因素进行考虑[5]。目前对其研究的方向则主要是从心理学角度以及基于大脑结构和神经信号相结合的神经环路视角进行[6,7],当然在抑郁症人群中进行基因变异学说探讨和基于此进行的基因编辑技术应用研究也从未止步[8]。时代和科学技术的发展与进步使得我们对抑郁症这一疾病的认识日渐深入和精确,但现阶段现代医学在抑郁症的诊断和治疗上仍然面临重大的挑战,以问卷调查和临床测验指标为疾病主要诊断标准和转归预测的诊疗方法极易造成误诊和漏诊,这便是以生物学或体内结构指标改变为指导的现代医学诊疗模式在该病防治中的瓶颈所在。而中医学作为干预该疾病的治疗方法可取得显著的效果正是因为中医学将人体视为一个整体,尤其注重自然环境与整个人体的关联,因此从更宏观的角度看待疾病的形成与发展变化,这较之现代医学中生物-社会-心理多因素诊疗模式有更完善的认知。而中医诊疗活动的实施离不开2个基础的原则,即辨证论证和整体观念,但两者得以展开和运用的基础又依赖于“四诊”技术的规范化和标准化执行。因此,本文旨在探讨以传统中医四诊为指导,结合现代科学技术的发展,不断被完善的现代中医四诊技术以客观数据信息的记录和分析为支点,总结并发现抑郁症患者在四诊特征上的独特表现,进而通过这些信息特征指导抑郁症的诊疗,从而提升该病的确诊率并对治疗效果作出客观评价。

1 基于现代中医望诊技术的抑郁症特征分析

望诊为中医四诊之首,内容尤为丰富,因此在传统医学中发挥着举足轻重的作用。对抑郁症这一疾病,古代医籍中早有记载。药王孙思邈在其《千金要方》中对郁证相关的症状描述有“但踞坐不得低头,面目青黑,四肢缓弱”等,认为郁证的临床表现主要是面色青、口唇青等;清代《医宗己任编》中描述“又有一等郁症似疟者,其寒热与正疟无异……面青胁痛”;清代医家顾锡在《银海指南·郁病论》中指出“气血不顺,脉不平和,即是郁证……一曰怒郁,方其盛气凌人,面赤声厉”;清代《临证指南医案·郁》中有“老年情志不适,郁则少火变壮火,知饥,脘中不爽,口舌糜腐”;清代《沈俞医案合钞·郁》云“心热汗出即不得寐,舌苔黄厚”等。但古人望诊其实只能记录到粗略的对面部和舌象特点的定性信息特征,在准确描述病情上仍有局限。

现代中医望诊方法在抑郁症的诊疗中不仅运用了统计学的知识总结出该病最常见的面色和舌象特征信息,还结合现代四诊采集仪器及计算机技术为临床中就诊的该类病人提供客观的面色和舌象特征数据记录,为患病的趋向提供指向建议,并可指导诊疗效果的预测。因面色和舌象特征本就是反应人体状态的信息,也是个体内心情感世界的外在显现,现代学者也不断进行关于面部特征与情绪表达之间关联信息的研究,以便为抑郁症的确认提供更好的客观数据信息支撑。

近年来,对抑郁症的面色及舌象特征分别进行了较为广泛的临床观察和文献研究。结果提示,在抑郁症患者中,其面色特征更趋向于面色无华[9],并发现出现频次最高的舌象特征为舌色淡、舌色红、舌苔白[10]等。当然,随着现代医学的不断发展,中医望诊方法也在结合了现代科学技术的基础上进行了升级,尤其是在计算机和人工智能的技术支持下更是取得了突破性的进展,这在正确诊断与系统和全面评价疾病疗效方面得到了飞跃发展。

Zhao[11]等学者通过采用一种机器学习的方法,将采集到的抑郁症患者的面部图像序列特征与语言信息作为分析数据,可更加有效和准确的诊断抑郁症。在该研究中,其使用了多模态融合算法及正交匹配追踪算法等,对测试到的人脸特征信息进行组合并结合患者语音特征进行综合分析,最终实现提高对该病症检测的目的,该条件下的抑郁症识别率可高达81.14%。

阮铭[12]等收集了97 例恶性肿瘤伴抑郁焦虑的患者,研究中采用四诊仪记录了其面色和舌象(舌色及苔色)信息,衡量标准以HSV_V 值(明度)、HSV_H(Hue)值、Lab_L 值(亮度)为依据,通过与对照组比较发现,在对面色图中的眼眶、鼻子、额头、口唇和整体图各部位特征及舌色、舌象信息进行对比后发现,该类患者的上述标准均与对照组有明显差异,因此可以为该病症的诊断提供客观化的指标与依据。

Song[13]等通过对功能性消化不良并伴有抑郁和焦虑情绪的患者采集分析舌象特征,结果发现裂纹舌在该类患者中较常出现,对所得数据信息进行研究分析后发现,结果提示伴有裂纹舌的功能消化性不良患者,其特征可能与抑郁症表现有关,且裂纹舌的程度越重,疾病病程越长,并为功能性消化不良患者的抑郁症倾向提供预警作用。

Gavrilescu[14]等提出了一种面部动作编码系统,系统中将面部特征作为输入的数据,用于预测抑郁症的发生情况。在该项测试中,采用了一种基于3 层计算结构的系统分类模型结构,将采集到的患者面部图像中的眼睛、鼻子和嘴巴图像信息进行压力分类处理,结合所采用的抑郁焦虑量表的结果水平,最终达到预测抑郁状况的目的,其准确率可高达87.2%。

因面色和舌象特点可反映疾病的特征,抑郁症患者面部表情信息、面色状态及舌的特征表现以及伴有或者不伴有裂纹舌等特点均可说明该类疾病的患者的证候表现特征,或有阳虚或有气血不足的证候表现;或者见于热证,无论是否出现裂纹舌,在治疗过程中均应当注意祛除热邪,并可进一步探讨将之用于抑郁症诊疗的预后评价上。因此,结合现代科学设备下的中医望诊手段和方法,在客观判断患者舌象和面色信息上拥有独特的优势,这为抑郁症患者的诊疗提供了真实可靠的客观辨证依据。

2 基于现代中医闻诊技术的抑郁症特征分析

在中医传统诊断方法中,闻诊包括了听声音和嗅气味,鉴于气味特征仅在某些特定疾病中才可显示其临床价值,因此声音特征便得到了重视。早在《素问·阴阳应象大论》中便记载“视喘息,听声音,而知所苦”,便说明了声音在辨识疾病的发生和预后中已有显著的实际意义。结合抑郁症这一疾病的发生特点,则主要考虑该病患者在声音特征信号上的独特表现。《金匮要略》中记载百合病“意欲食复不能食,常默默……”,指出抑郁症患者多不善言语表达;《景岳全书》描述郁证特点时有“思郁者,上连肺胃,而为咳喘……”;朱丹溪在六郁的具体描述中记载了痰郁的特点为“动则气喘”等。历代医家们不但对该病的声音特征做了界定,而且指出了其相应的病机。

吴兴区是湖州市的建筑石料开发利用基地。历史上不合理的矿山开采造成了吴兴区生态环境的破坏,资源的浪费,与生态文明建设要求不相符合。为解决这一问题,吴兴区以实施“百矿示范、千矿整治”活动、“四边三化”行动、“矿山复绿”行动为契机,2003年起采取规划引导、分步实施,因矿制宜、分类治理,工程示范、典型引路等措施,持续深入开展矿山生态治理,消除安全隐患,改善矿区周边生态环境,有效利用矿地。截至2017年底,累计治理废弃矿山(关闭矿山)30余个,产出土地约3000余亩(其中复垦成耕地约2000余亩,已作建设用地利用约1000亩),为吴兴区经济发展、生态文明建设作出了贡献。

在现代疾病诊疗中,《精神疾病诊断和统计手册》第5 版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder-5,DSM-5)将抑郁症的“精神运动性阻滞”解释为“说话音量降低、音调改变、数量减少、说话内容种类变窄或是沉默无语”,提示声学特征表现可能与抑郁症相关。因为人在不同的情感状态下其语音特征是不同的,因此通过对语音信息进行处理,提取特征语音和语句的表达,可指导找到与抑郁症患者更多相关性的特征参数。

近年来,越来越多的研究者依据声音特点,不断探讨其与抑郁症诊断与疗效判定间的关联。Navarro[15]等通过让抑郁症患者和健康对照者观看幽默视频,然后收集他们的笑声,经Matlab 处理系统分析,在每次笑声的爆破声中共约收集到8 个变量信息,经研究分析后专家们认为,笑声可以作为抑郁症发生与演变过程中的一种诊断工具,该研究结果发现抑郁症患者和健康对照组在笑声类别上存在显著差异,有效率可达88%,并且通过分析笑声的语言结构还可以揭示出其在人际关系中潜在的情绪状态。Taguchi[16]等通过采集并记录人群在口语流利性任务前后声带和声道振动所产生的声音信息,然后通过语音分析软件,利用梅尔频率倒谱系数在第二维度间与抑郁症患者和健康对照组之间的差异,用以区分两组人群的不同,结果提示该项数据可作为检测抑郁症的一项有用生物标记信息。Trevino[17]等通过对抑郁症患者和医生在诊所内的对话语言信息进行分析,进而从每次对话所持续的时间等特征信息中得出语音速率及相关数字信息,并采用一种基于隐形马尔可夫模型的电话识别的算法,在该条件下的电话识别准确率可达到80%,提示该语音信息可作为生物标记物用于抑郁症的诊断。

由此发现,通过建立大规模、真实度高的语音数据库,进而统计分析出抑郁症人群的特征语音,在未来将有重要的应用前景。只是由于设备和技术限制,目前其发展仍是较为初步的,特征语音的采集、提取与分析仍面临重要挑战。

3 基于现代中医问诊技术的抑郁症特征分析

问诊是中医诊疗过程中不可或缺的一项诊疗方法,也是获得就诊者具体信息的重要过程和系统、全面评估病情的直接方法。《内经》一书中便有对“五郁”概念的记录,其中阐述了五郁的自然变化及其对人体的影响,历代医家及现代医学研究者对郁证的了解与判定也多是采用症情描述法对该病症进行描述和界定,因此问诊的实施是疾病治疗中尤为关键的一环。

郁证发病后的症状表现尤其广泛,基本涉及到了全身各部。《金匮要略》载:“夫人脏躁,喜悲泣,欲哭,象如神灵所作,数欠伸”;明代《赤水玄珠》中言“有素虚之人,一旦事不如意,头目眩晕,精神短少,筋萎,气急,有似虚证。当先开郁顺气”;又《医贯·郁病论》中有:“寒热往来,似疟非疟,吐酸嘈杂,胸痛怯痛,小腹胀闷,黄疸温疫,疝气飧泄”等。自古至今,对该病的诊断与治疗虽有可供参考的客观指标如舌脉象以及声音特征等作为参考,但以症状群特征信息描述疾病的方法仍是诊断该病最重要的一步。

在现代医学研究中,以医生与病人交流的结果并结合问卷的形式对抑郁症患者进行预测、诊断以及疗效评价是现阶段最常采用的诊疗方法。尤其是现代社会中,随着经济和生活水平的高速发展,生活节奏日益加快。所以综合了各种患者症状及状态信息的问卷调查在该病的诊疗中可起到事半功倍的效果,可以节约医生取得患者主要症状和特征信息的时间,并能做到准确的信息记录,尤其在该病的流行病学调查上具有重要的应用价值。以传统中医问诊为指导,结合当代科学技术发展的现代问诊方法更能适合现代社会对疾病诊疗的需求。

范志光[18]等调查记录并研究分析了包含1926 位老人的一项临床研究。通过问卷调查的形式收集老年人的状态特征信息,该临床实验中所涉及到的问卷有多项,包括知觉压力量表、简版老年抑郁量表、孤独量表和安全感量表等,这在解释知觉压力、孤独感和安全感与老年抑郁的形成上提供了可靠依据。且文中指出较少的与他人沟通与交流会使得孤独感增强,而Wang[19]等的研究也证实孤独感越强其抑郁状态也往往呈现越糟糕的状态特征。

Maurer[21]等总结报告道美国预防服务工作组和美国家庭医师学会在对社会人群中的抑郁症发病情况进行筛查和诊断时主要采用了问卷调查的方法,一个是针对所有年龄段人群均可采用的PHQ-2(Two-item Patient Health Questionnaires),另一个是在PHQ-2 问卷完成后发现可能存在抑郁表现后再进行的PHQ-9(Nine-item Patient Health Questionnaires)临床问卷调查。当然针对特殊人群也有特别的问卷,比如对于孕妇和产后妇女,建议采用爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale,EPDS);针对老年人的还有老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale,GDS),文中指出康奈尔抑郁量表(Cornell Scale for Depression)的敏感性为93%,其特异性可高达97%。且有学者不断证实了这些量表在临床应用中的有效性[22]。对抑郁症做到早期筛查进而做到早期干预和治疗后,将对社会人群带来更好的生活体验。因老年抑郁人群的自杀比例很高,有研究显示75岁以上的男性人群自杀率尤其高[23]。因此,通过抑郁量表筛查的方式,对危险人群做到及时的诊断和干预,不但可以降低自杀风险,还可减少抑郁症所带来的经济负担[24],以及因此产生的各种风险因素,如离异、分居等,以及因抑郁症而导致的多种其他疾病如糖尿病[25]、甲状腺相关疾病[26]、心力衰竭[27]等的出现。

以问卷或者量表调查的结果为疾病诊疗提供重要参考依据是问诊技术发展与凝练的结果。当然,问诊的精髓仍是通过医生与患者之间最直接的交流沟通以取得患者主要的症状信息,进而展开与该病症相关的重点临床特征的详细询问。因此,未来问诊的发展中对以机器学习为工具的抑郁症风险筛查、辅助识别和诊断该病症将有更为广阔的应用前景。

4 基于现代中医切诊技术的抑郁症特征分析

中医切诊法指的是医师用手指或手掌对患者全身或特定部位进行触摸和按扣等手法以了解患者病情的诊断技术。该方法经过临床中的不断验证、传承与革新,得到了更好的应用,而其中应用最广、效果更为显著的脉诊法自是日渐得到了重视。关于郁证的脉象各医家也各有所述。《丹溪治法心要·郁》中载“痰郁者寸口脉沉滑;热郁者脉沉数;食郁者左寸脉和平,右寸脉紧盛”;明·龚廷贤在《万病回春》记录“郁证者,郁结而不散也……脉沉也”;张介宾在《景岳全书》中专设章节《杂证谟·郁证》“凡郁证之脉,古人皆以结促止节为郁脉,实则弦、紧、沉、涩、迟、细等皆可有”;清代张璐《张氏医通》中言“郁脉多沉伏,或结或代,或沉或涩,郁在肝肾则见于左,郁在心脾则见于右”等均是脉象信息在该病症中的特征表现。郁证脉象变化莫测,突出了脉诊在该病诊断中的重要性。

随着现代科学技术的发展,脉诊仪器的投入使用更是对信息的采集起到了极大的助力作用。对患者进行脉象信息的采集与分析不仅为疾病的辨证论治提供了诊断依据,且结合现代脉象图的研究结果,很多学者发现了抑郁症患者中脉图信息及其与植物神经功能特征表现之间的关联性[28],但目前对两者之间的关联认识仍处在探究阶段。因此,未来在抑郁症患者脉象信息的规律研究方面仍有待进一步的突破,以更好的服务于该病的诊疗过程。

魏红等[29]采用三探头中医脉诊信息系统,采集分析了112 例抑郁症患者的脉象信息,在对患者进行了证型区分后,分别得到了各组的脉象特征,具体分析了的脉形、波幅、脉率等特征,用以辅助识别不同证型下的抑郁症。

Dietz[30]等认为脉搏波速度(Pulse wave velocity,PWV)可以作为临床生物标记物,因其对青少年抑郁症病情有指向作用。该项研究表明,PWV 升高越多提示抑郁症表现越严重。且在控制住青少年敌对情绪的条件下,PWV 仍然可以作为预测青春期抑郁的重要指标信息。Roger[31]等通过研究进一步证实,抑郁症程度严重的患者中,其左手PWV 和双手平均PWV 的结果数据均高于轻度的抑郁症患者。Veronica[32]等则通过其调查研究发现颈动脉至股动脉的脉搏波速度值(Carotid to femoral pulse wave velocity,cfPWV)可以在某种程度上预测男性抑郁症患者的患病情况,可以作为临床上可供参照的指标。

综上可见,基于现代科学技术背景下的中医四诊技术各有其优势所在,在此背景下的四诊联合应用不但是对传统中医四诊技术的传承,更是一种发展,这些方法的应用对抑郁症这一心理障碍性疾病的诊疗可以提供更加客观和准确的信息依据,值得进一步发展和推广应用。

5 中医四诊技术应用于抑郁症的优势、不足及展望

5.1 优势

现代中医四诊技术是从望、闻、问、切这4 个方面对就诊者实施诊疗服务的医疗手段,是临床医生从患者的多个方面全面了解患者信息并与患者有一定交流互动和接触的重要诊疗方法,且四诊之间信息能够相互补充,在全面了解并分析患者症情轻重和治疗干预上,有着显著的优势。因中医四诊方法可较全面地了解患者相关病症信息,如望诊中通过采集面色及舌象的特征值、表情上的喜怒忧恐变化等,再结合患者所呈现的整体姿态及与人交流的方式;闻诊中的听声音能够判断患者语言表达的流利性、语气状态、声音强弱等;问诊则是医患双方直接面对面交流的一个过程,也是全方位获取患者信息的一个方法;而中医切诊中可通过采集脉象搏动的信息要素间接推测人的心理活动[33],进而了解抑郁症患者的病情。这些都能够反应患者的心理状态,并了解其性格特征趋向,及面对治疗时患者所呈现的接受程度,这对了解患者、调整治疗方案均具有指导意义。尤其是中医四诊方法中的切诊法涵盖了人与人之间交流互动的基本形式,是传递关注和情感最直接的方式,患者可以借此途径得到他人的肢体安抚并建立情感链接,有研究表明抑郁症患者对触摸行为所持的态度可以作为对抑郁症患者所实施的治疗方法的评价指标[34]。曾有专家研究发现,抑郁症患者参加与自我发展相关的社会活动对其健康有正向促进作用[35],抑郁症患者在每次的寻医就诊过程中,都会不可避免的与他人和医者进行较多的社会交流与沟通,这对鼓励抑郁症患者参与社会活动也具有积极意义。

5.2 不足

传统中医学为中国古代先贤医家们流传下来的经验医学,相较于以分子生物学和遗传工程学为研究热点的现代科技和医学社会,中医诊疗技术在抑郁症病因学的研究上仍有待新的突破。且中医诊疗举措的实施均以医家的经验为主,因此不可避免的会产生因个人经验和认知不足而带来的临床错误,这使得中医治疗抑郁症标准化的制定与中医疗法的广泛实施仍面临很大挑战。

5.3 展望

目前,我国在精神卫生领域的基础设施配备与专业人才培养方面仍然存在较大的缺口。据统计,到2016年为止,我国精神专科医院所开放的病床数为2.15张/万人,执业(助理)医师和注册的护士数量分别为2.15 名/10 万人和4.55 名/10 万人[36],这与高收入 国家相比仍存在较大的差距,在高收入国家中,每10 万人之中有31.1 张精神病专科医院的住院病床数,精神科医师和其他相关专业医师数量为14.54 名/10 万人,相应的护士数量为23.49 名/10 万人[37]。由此可见,我国抑郁症患者在专业指导方面还存在严重的不足。同时,鉴于抑郁症的病因尚不明确,因此各种治疗方法的效果也尚不尽人意,由此不仅会带来家庭以及社会经济负担的加重,还会使得人民生活质量降低。而中医药诊疗模式已在我国运用了上千年,得到了历代医家的继承与发展。运用现代中医四诊技术,以更加全面和客观地方式收集和检测患者信息,这是辨证论治的关键所在,能够为该病的诊疗和预后评价做出更为准确的判断。让流传千年的中医药技术在该病的诊疗中发挥独特优势,不但可以节约医疗资源和成本,还可以有效提高治疗的效果,极大地缓解了精神医学专业资源短缺的现状,同时结合现代科学技术发展的中医四诊技术也将发挥巨大的潜能,在抑郁症的防治中逐渐发挥出更大的优势。

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