病毒性心肌炎法医病理学的研究

石俊宇

（云南鼎丰司法鉴定中心，云南 昆明）

0 引言

病毒性心肌炎是一种由患者心肌部位受到病毒感染而引发心肌间质出现非特异性炎症的疾病，其中感染病毒的类型主要包括麻疹病毒、流行性出血热病毒以及柯萨奇病毒，而柯萨奇B组病毒是引发大多数患者发病的病毒，在国内有病例指出登革病毒也能够引发患者患病[1]。在近几年来，我国青少年猝死的病例数量不断提高，其中由病毒性心肌炎症引发死亡的比例正逐渐提高。目前学界对病毒性心肌炎导致患者猝死的具体作用机制尚不明确，但根据大量的死亡病例表明，病毒性心肌炎会导致患者出现房室传导阻滞、室性心动过速以及心室纤颤等心律失常，从而引发患者猝死[2]。此外，有研究指出，病毒性心肌炎还会与人体免疫反应发生作用，证据是患者在心律失常时会存在基因和蛋白质的异常合成和表达[3]。本研究通过对2016年6月至2020年6月的24例由病毒性心肌炎引发死亡的患者进行回顾性分析，以探究病毒性心肌炎在法医病理方面相关的特征，现报道如下。

1 资料与方法

本次研究所纳入分析研究的病例均为2016年6月至2020年6月的病例，所有分析对象均采用系统的法医病理学进行检查，同时还需要对患者在死亡前所就诊医院调取相关病历资料，检查内容主要包括患者年龄、病程、临床症状等基本资料。在具体进行法医病理学检验时，首先需要明确对患者进行法医病理学检验的具体原因，随后对患者进行解剖，并进行切片检验，并且将解剖检验结果结合患者死亡前的病历资料对患者的具体死亡原因进行判断。

2 结果

2.1 案情分析

本研究所纳入的研究分析病例患者共有24例，年龄12～60岁，其中年龄不超过30岁的有18例，超过30岁的有6例；男性19例，女性5例；病程在1 d以内的患者有16例，1～3 d的患者有6例，超过3 d的患者有2例。在死亡前存在呼吸困难、咳嗽等呼吸道症状的患者有7例，存在胸口疼痛、心悸的患者有3例，有9例患者存在消化道相关疾病，同时还有1例患者出现昏厥，其余4例患者在死亡前并未出现任何明显的症状。

2.2 法医病理学检验

鉴定原因：在所纳入研究分析的病例中，存在医疗事故纠纷的患者有19例，在学校中死亡的患者有1例，在家中死亡的患者有2例，其余2例患者死于工人的集体宿舍中，死者家属对死者的死因存在异议，故申请对死者进行解剖检验，以明确患者死因。在经过法医学解剖检验后，发现所有病例均存在心脏体积增大，重量增加，心尖呈现出圆钝状态，同时心脏表面存在出血点，且心脏整体的质地表现为柔软。此外，病例中有3例患者出现扁桃体肿大，5例患者存在心包积液，4例患者出现脑水肿，有13例患者肺部出现瘀血和水肿。

法医病理学组织切片检验结果显示，所有的病例心肌部位均出现了不同程度的损伤，患者心脏组织表现出：①心内膜和心外膜存在灶性炎细胞浸润；②心肌肌间多量淋巴细胞浸润；③部分心肌束出现排列紊乱，并且存在间质增生和水肿；④心肌细胞存在水肿、变性等情况。

此外，在患者的其他部位还检查到病变和异常，主要包括：（1）脑皮质神经肿胀，同时伴有血管周围水肿的现象。（2）患者存在弥漫性肺泡腔水肿，并伴有少量出血的情况。（3）在患者消化道内发现小肠粘膜出现坏死和脱落的情况，同时有3例患者存在扁桃体变性坏死。

病理诊断：在24例分析对象中，存在肠炎的患者有2例，存在心内外膜炎以及心包炎的患者有3例，存在化脓性扁桃体炎的患者有3例以及出现脑膜炎的患者有2例。

综合以上法医病理学检验结果以及患者死亡前病历的综合判断可以得出结论：所有患者均排除是由中毒、机械性窒息和损伤引发的死亡，具体死因均为由病毒性心肌炎导致患者出现心功能障碍而最终引发死亡。

3 讨论

病毒性心肌炎患者个体表现出的症状、反应具有非常大的差异，导致患者致病的病毒种类、心肌损伤程度以及患者机体自身状况都会使患者表现出不同的反应[4]。但是大部分病毒性心肌炎患者在出现具体病症的5～20 d之前，会出现发热、恶心、呕吐等常见的症状，很容易被患者忽略，随着患者心肌细胞不断遭到破坏，患者会出现心肌纤维变性、坏死以及心肌组织局灶性坏死等情况，并且会逐渐出现呼吸困难、水肿、心悸等相对严重的症状，直至最后由心脏功能障碍引发患者猝死[5-6]。在病毒性心肌炎患者中，心律失常是最常见的猝死前症状，同时有研究认为患者体内的病毒还可以导致传导系统出现异常从而导致传导阻滞[7]。在临床上根据病毒性心肌炎症状、发病速度以及转归等情况的不同，通常将其分为无症状型、爆发型、猝死型、心律失常型以及心腔扩大型等五个类型[8]。

3.1 案情特点

（1）在本研究所选取的案例中，患者多处于不超过30岁的青壮年年龄，与以往的研究和资料记录相吻合。（2）根据以往的资料以及实践，病毒性心肌炎患者中男性的数量要多于女性的数量，这与本次研究中性别数量对比相同。（3）在发病季节上，过往研究和病理表明，不论哪个季节，病毒性心肌炎都有可能发生，但在夏季发病率会有明显的提升，有猜测指出这一现象应该与柯萨奇病毒容易在夏季流行爆发有关。

3.2 法医病理学分析

（1）在本次分析所囊括的案例中，所有患者均出现了心肌炎性细胞的浸润，且心肌束出现排列失序，心肌细胞存在变性、水肿等异常变化，此外心内、外膜部位也存在灶性炎细胞浸润，且数量不低于50个，这符合过往关于病毒性心肌炎的诊断标准。（2）这24例病毒性心肌炎患者除了表现出心肌部位异常外，还有心脏部位其他异常表现，例如心室重构、心腔扩张等，据推测这两种变化应该与患者心肌胶原含量异常增加并存在沉积杂乱有密切联系。扁桃体是人体的免疫器官之一，因此在存在病菌入侵且自身免疫力下降时，会出现炎症。（3）经过对尸体全面的检查后，可以明确排除掉患者是因为中毒以及机械性损伤导致的心功能障碍。（4）在24例患者之间，有大部分患者除了心脏部位遭到病毒攻击以外，其他例如肺部等部位也遭到了侵入和攻击，患者的脑部、肺部以及肠道均检测出相应的损伤，这一点符合病毒性心肌炎的特点。（5）对于进行法医学鉴定的死者，通常他们都存在其他较为严重的损伤和疾病，因此死者的死因才会出现争议并申请进行法医学鉴定，故在鉴定期间需要仔细甄别。在本次鉴定的病例中，部分患者除了存在病毒性心肌炎外，还有脏器细胞坏死和炎症、极度营养不良、腹膜炎等情况，但是经鉴别后认为患者的死因均以心肌炎为主导。

综上所述，由于病毒性心肌炎症状不显现以及发病紧急的特点，导致患者和医生均容易对病情进行误判，错过最佳治疗时机，很容易引发医患之间出现纠纷。在对病毒性心肌炎患者鉴定过程中，应当对患者心脏部位作为主要观察对象，同时还需要注意患者是否存在其他机械性损伤，需要准确判定患者死因是否为病毒性心肌炎，如果凭普通观察无法得出结论，可以采用趋化因子MCP-1等特殊的检查方式。