ICU重症肺炎的中医证候分布特征研究

林燕林

安徽省中医院ICU，安徽合肥 230001

重症监护病房（intensive care unit，ICU）内收治的大部分危重患者均患有较多且较严重的基础疾病，机体免疫功能低下，多种侵入性操作或抗菌药物应用较为频繁，这使得其成为医院感染的高危人群，发生院内感染的概率是普通病房的10倍以上[1]。危重患者一旦感染肺炎，将迅速进展为重症肺炎，病情危重，进展迅速，死亡率高，预后极差[2]。随着医疗水平的提高，西医西药对于重症肺炎的发生发展进行了多项研究，对重症肺炎的诊治提供了较好的参考价值。在中医方面，自古以来并无重症肺炎的明确诊断及论述，但根据重症肺炎的主要症状（发热、恶寒、咳嗽咳痰、痰色黄或白、痰质或稀或黏或带血、胸闷气喘、口干口苦，甚则壮热烦躁、神昏谵语、颜面潮红、四肢厥冷等）可将其归属于中医的风温肺热病、暴喘病范畴[3]。在西医西药的治疗基础上，介入中医中药的辅助治疗对重症肺炎的防治可起到积极作用。辨证论治是中医的理论特点之一，患病个体的基础体质、疾病发生发展过程的不同，表现于个体的症状体征即不相同，中医理论中的证候分布特点也各不相同。因此，本研究经医院医学伦理委员会审核批准后，收集近5年安徽省中医院ICU 收治的重症肺炎患者的病例特点，综合分析其证候特征，旨在为中药介入治疗ICU重症肺部感染提供中医理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月～2019年9月安徽省中医院ICU 收治的158例重症肺炎患者。纳入标准：①符合上述重症肺炎诊断标准；②年龄＞18岁。排除标准：①肺部肿瘤、结核、烧伤、职业病合并肺部感染者；②休克、循环不稳患者；③妊娠期及哺乳期妇女；④严重精神病患者；⑤其他非感染性肺病者；⑥合并肝、肾或造血系统等严重原发性疾病者；⑦入院24 h 内死亡者。

1.2 方法

收集上述158例患者的一般资料，如性别、年龄、烟酒嗜好、ICU 住院时间、既往病史、传染病史等；建立重症肺炎中医证候量表，每个病例均由2名住院医师以上职称的临床医师采集临床症状及体征，参考朱文锋[4]教授的证候辨证素量表，计算各个病例证候要素相应分值用以归纳疾病证型，并统计各证型的预后转归。

1.3 观察指标及诊断标准

观察指标包括纳入病例的所有临床症状、体征，按照标准归纳其中医证型和中医证候要素，并观察病例转归情况。西医诊断标准参照中华医学会2002年发布的“医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[5]”以及2007年美国胸科学会与感染病学会联合对重症肺炎的诊断标准进行的新修正标准[6]。主要标准：①需要机械通气；②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准：①呼吸频率；②氧合指数；③多肺叶受累；④意识障碍；⑤尿毒症；⑥白细胞减少症；⑦血小板减少症；⑧体温降低；⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3 项次要标准即可诊断。中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[7]及《中医证候鉴别诊断学》[8]制定，共计5种中医证候类型，分别为风热犯肺证（发热，无汗或少汗，微恶风寒或无恶寒，咳嗽，少痰，头痛，口微渴，舌边尖红，苔薄白，脉浮数）、痰热壅肺证（身热，心烦，口干渴，汗出，咳嗽痰多，痰黄质黏，或带血丝，胸闷痛，舌红，苔黄腻，脉洪数或滑数）、肺胃热盛证（身热，午后及夜间为甚，心烦，口渴多饮，咳嗽痰黄，腹胀满，或兼有呃逆，大便干结，舌红，苔黄或灰黑而燥，脉滑数）、热闭心包证（壮热，烦躁不安，口渴却不欲饮，甚者神昏谵语、四肢厥冷，舌绛少津，苔黄，脉弦数）、气阴两虚证（身微热，干咳痰少，色白质黏，自汗，神疲乏力，纳少，舌红，苔少或薄白，脉细或细数）[9]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均值±标准差（±s）表示，釆用t 检验，计数资料用频数或百分率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料分布情况

纳入研究患者158例，其中女54例，男104例；年龄为37～95岁，平均（61.23±17.67）岁；吸烟患者92例，占58.23%；嗜酒患者46例，占29.11%；ICU 住院时间（9.82±6.12）d；既往病史178例次，包括高血压病82例，慢性阻塞性肺疾病30例，糖尿病62例，冠心病70例，脑血管疾病48例，慢性肾功能不全4例；传染病史0例。

2.2 重症肺炎患者中医证型分布特征

根据所收集数据归纳，158例病例中，痰热壅肺证56例，肺胃热盛证46例，气阴两虚证38例，风热犯肺证14例，热闭心包证4例。其中实证120例，占总体的75.95%；虚证38例，占总体的24.05%，具体分布情况见图1。

图1 重症肺炎患者中医证型分布特征

2.3 重症肺炎患者中医证候要素分布特征

根据所收集数据归纳，158例病例中，实性证素主要有痰、热、瘀、湿、风，虚性证素主要有气虚、阴虚、阳虚、血虚，具体分布情况见表2、图2。

表2 重症肺炎患者中医证候要素分布特征（n=158）

图2 重症肺炎患者中医证候要素分布特征

2.4 预后情况

28 d后病例死亡数中，痰热壅肺证死亡10例，肺胃热盛证死亡6例，气阴两虚证死亡4例，热闭心包证死亡4例，风热犯肺证死亡0例。肺胃热盛证组的存活率高于痰热壅肺证组，差异有统计学意义（P＜0.05）；气阴两虚证组的存活率高于痰热壅肺证组，差异有统计学意义（P＜0.05）；风热犯肺证组的存活率高于痰热壅肺证组，差异有统计学意义（P＜0.05）；热闭心包证组的存活率低于痰热壅肺证组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 5种证型预后情况

3 讨论

ICU是医院各类危重症患者的医疗救治中心，大多数ICU 住院患者的既往病史较多、较重，机体免疫力及抵抗力均较为低弱，预后不良[10]。重症肺炎是ICU病房中常见的医院感染疾病及难治疾病之一。近年来，中医中药的发展及对重症肺炎相关研究的深入为中西医结合诊治重症肺炎提供了较多的依据及方法，邱璇[11]在其综述中通过总结近年来中医药对重症肺炎的文献研究，分析得出一条临床治疗重症肺炎的全新道路。王彤等[12]在其研究中依据“肺与大肠相表里理论”，根据肺肠之间生理及病理的联系，提出了中医治疗重症肺炎的新思路。陈美玲等[13]则具体地提出中药饮片在感染性疾病治疗方面颇有优势，不仅可以调节机体自身免疫力，与抗生素联合使用时还能对细菌抗药性产生一定的抑制作用。因此，本研究通过对重症肺炎中医证型的分布及其各证型预后进行评估，能够对中医中药介入重症肺炎的治疗起到一定的参考。

本研究结果显示，在中医证型分布特征方面，重症肺炎的中医证型以实证为主，痰热壅肺证是其主要证候，该结果与张毓玲等[14]对重症肺炎与中医证候之间关系的研究结果一致；结合本研究结果，在中医药对重症肺炎的临床治疗方面应以清热化痰的药物为主，选方以《伤寒论》之麻杏石甘汤或清金化痰汤、宣白承气汤[15-16]为底方进行适当加减。同时，在本研究中，肺胃热盛证与气阴两虚证占比较高，《素问》云“邪之所凑，其气必虚”[17]，可知痰热瘀互结致使耗气伤津，气阴亏虚，因此，在清化痰热之时也应益气固阴。本研究结果还显示，热闭心包证虽占比最少，但死亡率最高，提示邪毒逆传心包，入里化热，扰动心神，预后不良，在治疗方面应采用未病先防、既病防变思想，及时控制疾病的发展，防止毒邪入里。

在中医证候要素分布方面，也可佐证上述观点。本研究结果显示，痰、热是重症肺炎主要的致病证候因素，其病机考虑为肺为上焦，最易感外邪，加之素体虚损，正气亏虚，不能抵御外邪，邪毒袭肺，使肺气失宣，肺通调水道之功能受损，气血津液代谢失常，水液内停为痰、为饮、为湿；复邪毒入里化热，伤及营血，耗伤津液，血不能行，痰瘀互结，内蕴生热，痰热瘀三者互为因果，胶结难解；同时阴虚、气虚在证素分布中占比较大，提示重症肺炎大多以实证为主，同时兼气虚、阴虚之证，该结果与于小林等[18]基于因子分析法的重症肺炎中医证候分布结果一致。

综上所述，本研究通过对ICU重症肺炎中医证型、证候要素进行分析和归纳，总结重症肺炎主要的中医证型及证候要素，可对日后ICU重症肺炎患者开展中医药方面的治疗提供部分依据。