傅金英教授治疗胎盘植入的经验

王杰，李瑞丽

（1.郑州大桥医院,河南 郑州 450053 ；2.河南中医药大学，河南 郑州 450002）

0 引言

傅金英，女，成都中医药大学博士毕业，现工作于河南中医药大学中医妇科学科。擅长中西医结合诊治胎盘植入、月经不调、多囊卵巢综合征、更年期综合征、不孕症、流产保胎、妇科肿瘤等疾病。从事与妇产科专业相关的临床、教学、科研数余年，具有丰富的临床经验。现将傅金英教授治疗胎盘植入的经验介绍如下。

胎盘植入是产科严重并发症之一，是指胎盘绒毛侵入子宫肌层，导致产后胎盘无法从宫腔剥离，根据胎盘绒毛侵入子宫肌层深度分为胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入[1]。胎盘植入是导致严重产后出血、子宫切除、产褥期感染的主要原因，严重威胁孕产妇的生命安全和生活质量[2]。近年来随着剖宫产率增长，产妇高龄人数增多及人工流产、引产病例增多，胎盘植入有逐年增多的趋势，发病率增加了10 倍[3，4]。研究表明胎盘植入的发生率为0.1/1000～2.3/1000 次分娩，而穿透性胎盘植入的发生率为0.03/1000次分娩[5]。中国是全世界剖宫产率较高的国家之一，高达40%～50%[6]，由此可以推断，中国胎盘植入的发病人数应远远高于世界平均水平。随着生活水平的提高、国家“二胎”政策的放开以及人们观念的转变，保留生育功能，成功保守治疗胎盘植入已成为临床亟待解决的问题之一。

1 病因病机

本病散见于中医学的“胞衣不下”、“产后恶露不绝”、“产后腹痛”、“癥瘕”中。傅金英教授认为本病的病因病机有三个方面：一是亡血伤津。多和分娩过程中用力、汗出等导致津液丢失有关。产后亡血伤津，阴血骤虚，产道失于濡润而干涩，残留组织排出不畅；阴血亏虚，阳失所制，阳亢于外，以致口干咽燥、缺乳、便秘等阴虚征象；且虚热加重离经之血妄行，致淋漓下血不止。二是元气受损。分娩是一个消耗女性体力的过程。由于产程过长，产时用力耗气，加之产后过早劳作，或产后失血过多，气随血耗，从而出现气血两虚，气虚则无力运胞外出，血虚则胞衣失于濡润，而致胞衣不下，气虚不能摄血，致阴道出血延长。三是瘀血内阻。分娩创伤，脉络受损，血溢脉外，离经成瘀。产后百节空虚，若起居不慎，寒热入侵，寒凝血瘀或热灼成瘀；或胞衣、胎盘残留，瘀血内阻，败血为病。胞宫内，离经之血停留，气血运行不畅，而致部分胎盘组织滞留；瘀阻冲任，新血难安，不得归经而妄行，以致阴道下血不止；胞脉瘀阻则小腹疼痛。综上所述，由于产后亡血伤津、元气受损、瘀血内阻所形成的“多虚多瘀”的是其基本的病因病机特点[7,8]。

2 治疗方法

2.1 治疗大法

胎盘植入的治疗方法包括：开腹手术，如局部切除及缝合术；宫腔填纱或球囊压迫；子宫动脉栓塞介入治疗；宫腔镜电切除术、药物保守治疗（常用药物有甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶）等。本病既往大部分选择切除子宫，这种治法虽然止血彻底，但患者永久丧失了生殖器官，对身心健康造成了很大影响。近年来，药物保守治疗因具有减少围产期子宫切除率，保留患者生育功能的优势[9]，已逐步成为治疗的主流。

近年来，中药在治疗胎盘植入方面，取得了显著的疗效。傅金英教授认为胎盘植入的患者，若出血不多，可依据本病的临床表现，进行辨证施治。将以植入的胎盘坏死、脱落、吸收、排出体外作为治疗目标。结合产后的生理特点“多虚多瘀”，以“勿拘于产后，亦勿忘于产后”为治则，治法“益气化瘀，消癥杀胚”，自拟“产妇康煎剂”方治疗胎盘植入，临床中取得了较好的效果[10,11]。

2.2 药物组成

产妇康煎剂组成：黄芪，党参，白术，茯苓，当归，川芎，益母草，天花粉，姜黄，紫草，炮姜，木香，厚朴组成。方中黄芪、党参、白术、茯苓为君药，并配合党参、白术、茯苓，为四君子汤化裁，共奏健脾益气之功；当归、川芎、益母草为臣药，共奏补血、活血、养血之效；天花粉、姜黄、紫草消癥杀胚，炮姜温经通络；木香行气止痛；厚朴能散能行，以防滋腻中焦，理气化瘀，两者共为佐使药，使气血和调。

药理研究表明[12-14]：益母草可双向调节子宫收缩活动、调节子宫肌电和促进子宫内膜复旧紫草的主要成分是紫草素等，对女性有抗生育功能，使血中的雌二醇下降。天花粉中含有天花粉蛋白、糖类等丰富的药理成分，它可引起胎盘滋养层细胞变性坏死，使绒毛破损导致血循环障碍，加快绒毛膜组织坏死，并可加强子宫收缩，促使残留胎盘排出。但是天花粉蛋白是一种大 分子蛋白具有较强的抗原性，个别患者在使用后有严重的过敏反应，应用时应注意用量和告知患者注意事项。

2.3 辨证加减

中医的精髓在于辩证，傅金英教授在治疗本病时，也很注重辩证。若气虚明显，可增加黄芪剂量，增加至60克以补气；若心烦口渴者，加麦冬、芦根、淡竹叶、菊花以清热养阴生津；若瘀久化热者，加马齿苋、蒲公英清热化瘀；若下腹疼痛拒按者，加炮姜、益母草以温经通络、化瘀止痛；若大便秘结难解者，重用白术、生何首乌以益气润肠通便。

2.4 就医嘱托

在治疗期间，傅教授经常耐心地告知患者，口服中药期间应保持心情舒畅、避免重体力劳动、禁房事。若出现以下任何一种情况：阴道大量出血，大于平时月经量；下腹部疼痛明显；带下量多色黄如脓性，臭味明显，应及时到医院就诊，避免错过最佳的治疗时机，危及生命。

3 预防

傅教授在治病时，常体现“上工治未病”的思想。胎盘植入是一种凶险的疾病，在临床中，一方面，加强胎盘植入相关知识的宣传工作，让更多的女性了解什么是胎盘植入，哪些因素（比如多次人工流产等）可导入胎盘植入的发生，从而，让女性采取必要的避孕措施，尽量避免或减少人工流产，从而降低胎盘植入的发生率。另一方面，加强妇产科医务人员的专业知识的学习，及早识别胎盘植入，做到早发现、早诊断、早治疗，从而避免胎盘植入造成更大的危害。

4 典型病例

患者，32岁，已婚，“停经16周，要求终止妊娠”，于2017年03月17日入院。平素月经不规律，周期45天。G4P2，2008年和2015年分别足月剖宫产1次，2013年因胚胎停育行人工流产术1次。末次月经2016年11月25日，孕期无明显不适，未定期产检。入院时生命体征平稳，宫体增大如孕4月。彩超示：①中孕，单活胎，②胎盘呈前置状态（不排除胎盘植入可能，胎盘完全覆盖宫颈内口）。入院诊断：①晚期人工流产；②瘢痕子宫；③胎盘前置状态；④胎盘植入？入院后完善相关检查，并告知患者和家属，患者有2次剖宫产史，此次妊娠胎盘完全覆盖宫颈内口，且附着在原子宫切口瘢痕部位，不排除胎盘植入可能，在引产过程中容易出现致命性大出血、继发局部或全身感染、羊水栓塞、弥漫性血管内凝血等，危急生命，故建议磁共振检查，了解胎盘植入情况和其与周围脏器关系。

2017年3月18日，患者行MRI检查，磁共振提示：宫内孕，胎盘低位、前置，考虑胎盘植入。再次与患者和其家属沟通，建议先行子宫动脉介入栓塞术，术后48小时行剖宫产，患者和其家属同意该方案。

2017年03月19日行经皮选择性腹主动脉造影术＋经皮超选择性双子宫动脉造影+双侧子宫动脉超选择性栓塞术，术后给予抗炎、止痛、营养治疗。2017年03月22日09时50分在全身麻醉下行三次剖宫术和宫腔填塞术。胎儿娩出后，可见部分胎盘组织植入子宫下段和原剖宫产切口处，无法完全剥离，子宫下段胎盘剥离面毛糙，创面渗出血。给予缩宫素1支和安列克宫1支分别宫体注射后仍有渗出血，与患者家属沟通后，其强烈要求保留子宫，后给予宫腔填塞术，查各创面无渗出血和周围组织无损伤后，盆腔放置引流管后逐层关腹，术中胎盘组织送病理。术后给予"抗炎、缩宫、补液"治疗。24小时后取出宫腔纱布，取出过程顺利。

术后第2日，患者排气后，给予“产妇康煎剂”口服，药物组成为姜黄、天花粉、黄芪、党参、白术、茯苓、紫草等，连服10天，服药过程中，阴道出血不多，生命体征平稳，血HCG持续下降。2017年4月3日，患者病情平稳，其要求出院，继续给予7天中药，告知其定期复查血HCG和彩超。2017年5月3日电话随访患者，其诉血HCG已恢复正常，彩超提示无组织残留。

5 结语

胎盘植入在临床中发病率较低，但可以导致产后出血和子宫切除，临床中我们务必重视此病，提前做好预防，降低胎盘植入的发生率，是减少孕产妇死亡的重要措施。傅金英教授临证多年，潜心研究，采取中医药治疗本病，认为本病的病因病机为“多虚多瘀”，治疗时应“益气化瘀，消癥杀胚”，傅教授自拟“产妇康煎剂”方治疗胎盘植入，应用于临床中，效果显著，吾进行总结，详细介绍如上，供同行参考。