提高白内障手术中人工晶体选择的准确性

何倩，马华锋

（重庆医科大学附属第二医院眼科， 重庆 400010）

0 引言

世界卫生组织报告显示，白内障居于全球致盲性眼病首位，目前手术是治疗白内障唯一明确有效方式。随着白内障防治技术的发展与经济条件升级背景下患者需求的改变，白内障已逐步从防盲阶段发展为提升中老年人视觉质量的屈光性白内障手术阶段。所以，白内障医生必须掌握运用最新的方法、技术以达到患者的最佳术后视觉效果。回顾近几年最新文献，发现有五个重要的方面可改善IOL选择以提高患者术后视觉效果，它们包括测量技术进步，IOL计算公式的改进，精准的散光矫正，角膜屈光术后眼睛的IOL计算，以及术中IOL计算。

1 技术进步

人工晶状体（IOL）公式计算的术前测量对于为每个患者选择适当的IOL都是至关重要的。Li, Y等人[1]比较浸润式B超(IB)、浸润式A超(IA)和光学低相干反射测量仪（Lenstar）3种方法测量白内障眼轴长度(AL)的结果。发现80只眼IB和IA均可测得AL值，IA与IB的AL值差异无统计学意义(=0.97%)。80只眼中有45只眼3种方法均可测得AL值；AL测量结果差异无统计学意义；可知Lenstar的测量结果与IB和IA有很好的相关性。在屈光介质明显混浊的情况下，选择IA或IB作测量方法可获得更准确的测量结果。Song, J.S等人[2]评估了IOL Master500、IOLMaster700和LenstarLS900三种设备：LS900显示出更高的生物测量获取率，LenstarLS900测量值大于IOLMaster500和IOLMaster700测量值(分别为P＜0.001，P=0.002)。用这三种设备进行的眼生物测量显示高度一致。且白内障术后3种不同设备的绝对预测误差无统计学意义。

虽然IOL Master和Lenstar是市场上研究最多的光学生物测量仪，但较新的Scheimpflug-Placido光学生物仪[3-5]如Galilei G6、Sirius（CSO Italy）和OA-2000（Tomey, Nagoya,Japan）等也日渐流行。Savini, G等人[3]评价以角膜前表面测量的模拟角膜曲率测量(K)和穿过前后角膜表面光线追踪的总角膜屈光度(TCP)，评估三种TCP测量(TCP1、TCP2和TCP-IOL)。 模 拟K(43.74°D)、TCP1(43.13°±91.35 D)、TCP2(41.87°±61.30°D)和TCP-IOL(42.62°±61.35°D)的平均值有显著性差异(P＜0.0001)。根据公式的不同，模拟K的预测结果最好，经过恒定优化后，任一TCP值与模拟K的结果相似，无统计学差异。可知Scheimpflug-Placido光学生物仪提供的生物测量值可用于准确计算IOL的屈光度。Omoto, M.K等人[4]实验结果显示与ARGOS(25.14 ＜ mm、533 μm、3.33 mm和7.66 mm)相比，IOLMaster700的平均AL、角膜厚度（CCT）、前房深度（ACD）和平均角膜前曲率半径（RM）(P ＜ 0.001)有显著差异(25.22 mm、559 μm、3.23 mm和7.69 mm)。平均晶状体厚度（LTS）无显著差异。预测屈光度在±0.5D和±1.0D度数以内的眼百分比无显著性差异(P ＞ 0.05)。两种生物测量仪的IOL度数计算的准确性在临床上都是能够接受的。Liao,X等人[5]评估IOLMaster 700和OA-2000测量眼生物参数比照可知。对角膜散光的笛卡尔(J0)和倾斜(J45)分量进行幂矢量分析。除CCT、WTW和PD测量外，IOLMaster 700和OA-2000在眼生物测量和散光幂矢量方面有很好的一致性，这为眼生物测量提供了更多的选择，并使IOL计算得以持续优化。

而关于Castro-Alonso, F.J等人[6]的光学低相干反射仪（OCLR）测量晶体内界点（ICIP）对白内障术后IOL解剖位置（FLP）的预测价值研究可发现：88.5%的绝对屈光度预测误差(ARPE)小于0.50度(D)。平均ARPE为0.25D±0.21(SD)。三组FLP与ICIP的相关性均较好(r=≥=0.74，P＜0.0 0 1)。结果显示OCLR测量的ICIP位置与白内障术后的FLP相关，可用于优化IOL屈光度的计算。

2 公式的选择

在准确获得IOL相关生物测量数据后，IOL计算公式的选择对于白内障医生来说也非常具有挑战性。因为截止目前为止，包括目前主流运用第三代公式：SRK/T公式、Hoffer Q公式、Holladay I公式；第四代公式:Holladay II公式、Haigis公式；第五代公式：Barrett Universal II、Olsen公式；还是最新的Hill-RBF公式；以及屈光术后患者运用的Shammas-PL、Barrett True-K、Haigis-L等公式，没有所谓的最佳公式；不同情况下，IOL计算公式的选择是不同的。Jeong,J等人[7]评估眼生物测量因素对各种IOL屈光度计算公式准确性发现：平均有效晶状体位置和术后1个月的变化量(ΔACD)与所有第3代公式的误差显著相关，而与Haigis公式的误差不相关。K值和术前ACD与第三代公式以及Haigis公式中的任何一个都不相关。可知在预期发生ACD改变的情况下，例如患有成熟期白内障，悬韧带松弛或闭角型青光眼的患者，Haigis公式可能是最佳的选择。

Teshigawara, T等人[8]研究瞳孔散大对Barrett Universal II、Haigis和SRK/T IOL计算公式影响中发现：由于使用Barrett时预测术后屈光度（PPR）的变化与ACD、LT和WTW的变化有更强的相关性，散瞳后ACD、LT和WTW的变化显著影响对Barrett公式的预测结果。

Savini, G等人[9]关于圆锥角膜患者的IOL计算显示，在Barrett Universal II、Haigis、HoffQ、Holladay 1和SRK/T公式中，SRK/T是最准确的公式，且病情越重，预测准确率越差。而Eom, Y等人[10]讨论使用角膜屈光度特定常数来提高SRK/T公式准确性后发现：对于陡峭的角膜，计算的A常数较小，而对于扁平的角膜，计算的A常数更大。使用基于K的不同的A常数可以改善依赖SRK/T公式的屈光结果。

Tan, X等人[11]比较了新型公式(Barrett Universal II，BUII，EVO，Kane and Ladas Super公式)和传统公式(Haigis，HofferQ，Holladay 1，SRK/T)与Wang-Koch(WK)AL调整在玻璃体切割术后的预测精度：BUII、EVO、KANE和HAIGIS在玻璃体切除眼中表现出与优化的常数相当的性能。在玻璃体切除高度近视眼中，新公式和传统公式经WK调整后均表现出令人满意的预测精度。硅油填充物不影响IOLMaster 700公式的预测准确性。

Mălăescu, M等 人[12]比 较 了SRK/T、HofferQ、Holladay 1、Haigis和Barrett Universal II等公式预测多焦点IOL植入术后屈光度的准确性。对于AL在22～24.5 mm之间的眼，Haigis公式的屈光度预测误差(RPE)在±0.25D以内的比例最大，为32.4%。RPEs在±0.50D以内者，Barrett UniversalⅡ和Holladay 1组 为100%，SRK/T组 为94.1%，Haigis和HoffQ组为91.2%。

对短眼轴和长眼轴患者的公式选择也有很多人进行了很好的研究。Shrivastava, A.K等人[13]研究眼轴小于22.0 mm的6种IOL计算公 式（Barrett Universal II、Haigis、HofferQ、Holladay 2、RBF法和SRK/T公式）的准确性后发现它们之间没有显著的统计学差异，以上6中公式对22.0mm以下IOL屈光度的预测同样准确。Wang, Q等人[14]比较了6种IOL计算公式（Barrett Universal II、Haigis、Holladay 2、SRK/T、HoffQ和Holladay 1）对长眼轴患者IOL度数计算准确性。发现Barrett Universal II的MAE明显低于Holladay 2、SRK/T、HoffQ、和Holladay 1。Barrett Universal II的预测误差在±0.50D以内眼的百分比明显高于其他公式。研究证实Barrett Universal II在预测长眼人工晶状体屈光度方面的优越性。

3 散光矫正

散光矫正的最新进展集中在两个研究领域：角膜后散光(PCA)和术源性散光（SIA）。角膜总散光由角膜前表面散光和角膜后表面散光组成，因为PCA很难测量，所以传统的角膜曲率计测量角膜散光时忽略了PCA，因此角膜曲率计用屈光指数1.3375及角膜前表面半径来粗略估计总角膜散光。Zhang.B等人[15]对57例散光矫正型人工晶体（Toric IOL）植入术后角膜散光超过0.5度的患者进行回顾性研究发现：在所有病例中，术后三个月的总散光量为0.44D ±0.26D，仅比角膜前散光计算的角膜散光少21.86% ±13.59%。可见PCA对术后角膜散光有明显影响。Canovas, C等人[16]评估考虑角膜后散光(PCA)影响的Toric IOL度数计算的准确性实验可看出：采用PCA算法，质心误差由术前K值的0.50@1降至0.19@3，术后K值由0.30@0降至0.02@84。角膜前部顺规散光、逆规散光和斜轴散光的患者经PCA算法治疗后均有改善。因此，新的PCA算法与精确的Toric IOL计算公式相结合，可提高Toric IOL屈光度的可预测性。Li, P.P等人[17]观察陡轴切口单手超声乳化手术对角膜曲率的影响，分析SIA对角膜前、后表面的影响。角膜总散光术前为1.21±0.56D，术后为1.02±0.58D(=0.021)。术前角膜前部散光为1.08±0.51D，术后为0.87±0.46D(=0.002)。可知陡轴切口单手超声乳化术能有效降低角膜总散光和角膜前部散光。在同一手术中，个人SIA的差异可能源于个人角膜切口厚度和直径的不同。

4 屈光术后的人工晶状体计算

Wang, X.Z等人[18]对近视性角膜屈光术后行白内障术及IOL植入术的患者进行分析。用Haigis-L、Barrett True-K和Shamma-PL公式计算IOL屈光度。发现Haigis-L、Barrett True-K和Shamma-PL的平均算术IOL预测误差分别为-0.65、-0.39和-0.46。三种公式的平均数值误差均为零，差异有统计学意义(P＜0.001)。Barrett True-K公式绝对屈光度预测误差中位数最小。可知Barrett True-K公式能更好地预测既往接受过近视角膜屈光手术眼的IOL屈光度。Palomino-Bautista, C等人[19]评价了既往LASIK术患者大光学区IOL屈光度的可预测性发现：61.6%和86.3%的眼术后球镜等效度分别在±0.5D和±1.00 D以内。在有LASIK术前资料的亚组和无LASIK术前资料的亚组中，分别有65.2%和55.6%的患者术后等效球镜在±0.5 D以内(P= 0.480)。植入IOL度数与Potvin-Hill公式(P= 0.028)和Barrett True K No History公式(P= 0.022)所提供的计算结果相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后 ＞ 0.50 D的患者植入的IOL度数与其计算值之间的差异有统计学意义。表明评估的大光学区IOL可以为既往LASIK术后的患者提供可预测的屈光矫正。Potvin-Hill和Barrett True K No History是在这些情况下进行IOL度数计算的最合适的公式。Hamill, E.B等人[20]评价了远视性LASIK或PRK后7种IOL计算公式（调整后的Atlas 0-3、MASKET、改 良MASKET、HAIGIS-L、SHAMMAS-PL、Barrett True-K和Barrett True-K No-History）的准确性。发现IOL计算公式的绝对屈光度预测误差的中位数或预测屈光度在±0.50D和±1.00D以内的眼数百分比各公式之间均无显著性差异。可见在远视眼LASIK和PRK中，7种IOL计算公式的准确性无显著性差异。Vrijman, V等人[21]为比较了角膜近视屈光术后IOL计算公式预测多焦点IOL屈光度的准确性。对使用既往资料的3种方法(MASKET、改良MASKET和Barrett True-K公式)和不使用既往资料的3种方法(Shamms、Haigis-L和Barrett True-K No History公式)的准确性进行分析和比较。结果显示除MASKET公式、改良MASKET公式和BarrettTrue-K公式外，其他公式的近视平均数值误差均不为零(P=0.01)。除Haigis-L公式(P=0.09)外，Shamms公式的中位绝对误差比其他所有公式明显(P=0.05)。与不使用既往资料的公式相比，Barrett True-K No History公式的绝对误差中位数最低(0.33D，P＜0.001)。可见在具有既往数据的眼睛中，除Shamma公式外，所有公式的表现都是一样的，而在缺乏既往数据的眼睛中，Barrett True-K No History公式表现最好。

5 术中人工晶体计算

Modi, S.S等人[22]研究一只眼在无晶状体眼时测量，另一只眼在无晶状体眼和IOL眼时测量残余散光、残余散光小于或等于0.50D的眼的百分比、等值球镜屈光度和IA测量时间。发现两组平均残余屈光散光差异无统计学意义(0.32D ± 0.46D IA_1 vs 0.23D ± 0.35D IA_2，P=0.25)，残余屈光度≤0.50D者占94%(P=1.0)。测量IOL眼的平均时间为3分46秒。与术前计算相比，无晶状体眼IA测量似乎产生了更好的球面等效屈光效果。Raufi, N等人[23]比较术中像差计(ORA)与Barrett Universal II和Hill-RBF公式的结果。屈光预测误差由Barrett II公式、Hill-RBF公式和ORA术中像差计算，并按AL、IOL类型和屈光度在目标屈光度范围内的眼的百分比进行分层。共纳入949只眼。平均和中位绝对预测误差分别为0.29 D和0.23 D(Barrett II)，0.31D和0.24 D(Hill-RBF)，0.31D和0.25D(ORA)(P＞0.05)。眼 轴长度分层不影响IOL测量方法的统计学差异。Barrett II的表现优于ORA散光多焦点(P=0.011)组。术后84%(Barrett II)、83%(Hill-RBF)和82%(OIA)的眼屈光度在0.50D以内(P＞0.05)。可见将ORA与Barrett II和Hill-RBF进行比较，散光多焦点组的临床差异很小。对于术后预测的等效球镜，对于没有屈光手术史和潜在视力良好的患者，使用ORA不能改善屈光结果。Cionni, R.J等人[24]比较术中像差测量和常规术前计划的结果。包括使用IA与术前计算的平均绝对预测误差和中位数绝对预测误差之间的差异，并比较预测误差在0.5度数(D)或以下时的病例百分比。共分析32189只 眼。IA平均绝对预测误差为0.30D±0.26(SD)，低于术前计算的0.36D±0.32D(P＜0.0001)。IA中位数绝对预测误差为0.24D，低于术前计算的0.29D(P＜0.0001)。预测误差在0.5D或以下的眼数为IA为26 357眼(81.9%)，术前计算为24 437眼(75.9%)，差异有统计学意义(P＜0.0001)。可见在一个超过3万只 眼睛的数据库中，包含IA的计算结果优于术前计算结果。在术前计划的IOL度数与植入的IOL度数不同的情况下，这种差异更为明显。

6 结论

近几年来，白内障医生在帮助白内障患者获得更好的视觉效果方面取得了很大进步。随着新的光学生物测量仪的出现、IOL计算公式的改进、散光矫正的精准化、屈光术后患者的IOL公式选择的不断改进以及术中IOL计算的使用，白内障医生现在拥有更多的工具来帮助白内障患者获得更好的术后屈光效果。因为白内障手术仍然是中国最常见的手术之一，所以继续阅读文献以确保为每位患者选择最准确的IOL是至关重要的。而对于未来全能计算公式的出现、定制型IOL的普及以及更加准确的角膜散光的测量与矫正，我们一直都在期待中。