2型糖尿病常见中医证型的治疗概况

张欣，邓小敏

（1.广西中医药大学 硕士研究生2020级，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院 药物临床试验研究办公室，广西 南宁 530023）

0 引言

据中国2型糖尿病防治指南（2017版）显示，2013年我国18岁及以上人群的糖尿病患病率为10.4%，以2型糖尿病为主，男性高于女性[1]。目前临床多用西药来控制血糖，但同时也可能使人产生诸多不良反应[2]。中医在多年来的临床实践中积累丰富经验，注重以人为本辨证审因，争取从根本上有效调整代谢水平，在防治糖尿病等慢性病方面具有独特优势[3]。中西医两者单独应用各有其优势和局限性，联合使用可以提高疗效、减少毒副作用，更能标本兼治，因此综合发挥中西医特色与优势十分必要。

1 西医对2型糖尿病的认知及治疗方法

西医对于2型糖尿病的研究认识颇深，一般认为β细胞功能缺陷导致不同程度的胰岛素缺乏和组织的胰岛素抵抗是发病的两个主要环节，不排除家族遗传，与患者饮食运动等生活方式也有很大关系[4]。2型糖尿病典型表现为多饮、多食、多尿和体重减轻，不少人因慢性并发症或健康检查时发现，常与肥胖症、血脂异常、高血压等并见[5]。我国目前采用国际通用诊断标准（1999），即糖尿病症状加随机血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L或OGTT2小时血糖（2hFG）≥11.1mmol/L，应考虑糖尿病。

目前西医药物治疗效果好、起效快，一般从胰岛素和口服降糖药（磺脲类、非磺脲类促胰岛素分泌剂、双胍类、胰岛素增敏剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂和二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂）中单独或联合使用[6]。糖尿病病情反复，病程长，单纯使用西药易产生不良反应，严重损害肝肾功能，不利于后期并发症治疗[7]。

2 中医对2型糖尿病的认知及治疗办法

2型糖尿病属于中医“消渴病”的范畴，早在两千多年前，中医就对消渴病有了认识，《素问·奇病论》言：“食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”根据病机及症状的不同，《内经》还有消瘅、膈消、消中等名称的记载。所以说，中医是对四诊所得病情资料进行分析，得出对病位、病性、正邪关系的判断，而西医则是通过各种指标和症状分析对2型糖尿病的明确诊断[8]。研究[9]表明，各指标与中医证型之间存在一定相关性，可以根据这种相关性运用中医分型辨证论治。

历代医家多认为消渴病因是先天禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等，病机方面考虑“阴虚为本，燥热为标”，病变脏腑是肺脾肾，尤以肾为关键[10]，肾脏耗损，则水火失济，气化失司，体内津液输布失常，甚至阴阳俱虚，血脉瘀阻。从糖尿病发生发展的过程来看，中医认为糖尿病前期，以阴虚为主，没有典型症状或相对较轻；糖尿病症状期，肺胃受燥热之邪侵犯，表现出典型“三多一少” ；合并症早期，糖尿病患者可出现气阴两虚、络脉瘀阻症状；合并症中期，患者阴伤气耗、痰瘀互结明显加重，一系列糖尿病神经病变表现出现；晚期，患者脏器受到严重损害，阴阳俱虚，肾脏、心脑血管等系统均受累。

古代医家总结提出中药、针灸、饮食等治疗2型糖尿病有确切疗效，至今临床有指导意义。如中药提取物中含有改善血管病变、改善胰岛素抵抗、增强胰岛素敏感性的确切成分，可整体调理阴阳平衡[11]；同时，某些中药对酶活性具有强有力的抑制作用，延缓了葡萄糖吸收[12]；也有研究[13]表明，针灸治疗确可降糖，提高抗邪能力，改善气血运行。中西医两者合理结合对2型糖尿病患者进行干预，降糖持久，做到最大限度延缓疾病的发生发展[14]。

3 中西医结合治疗不同证型糖尿病的临床应用

根据《中医内科学》教材，2型糖尿病中医常分为肺热津伤证、胃热炽盛证、气阴亏虚证、肾阴亏虚证、阴阳两虚证，以及病久所成的瘀血阻络[15]，现分别论述如下。

3.1 肺热津伤证

肺主气，为水上之源，管摄津液敷布，受燥热所伤则口干多饮，舌红少津，脉洪数，宜清热润肺，生津止渴。张军[16]研究发现，在肺热津伤证2型糖尿病患者均予门冬胰岛素静脉注射控制血糖的情况下，加用黄地安消胶囊治疗不仅使缺乏的胰岛素达到满意水平，中医症状明显缓解，疗效确切。任凤茹[17]通过临床观察，对比阿卡波糖+二甲双胍+消渴丸与仅用阿卡波糖+二甲双胍对患者临床症状及各指标的影响，观察组餐后血糖(PBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)及空腹血糖(FBG)均低于对照组，且不良反应少，得出消渴丸治疗糖尿病疗效显著、安全性高的结论。秦蕊等[18]通过大量临床观察，将消渴丸内服+盐酸二甲双胍与单纯盐酸二甲双胍的治疗效果进行对比，治疗组总有效率94.64%，提示消渴丸配合二甲双胍使用明显提高疗效。程益春[19]治疗2型糖尿病胃肠功能紊乱疾病，若患者属脾气亏虚、肺热津伤，方选消渴方合麻子仁丸加减，清热泻火兼补肺脾气阴，寓增水行舟与提壶揭盖之意，既可更好降低血糖，又降低并发症风险，起到最佳治疗效果。

3.2 胃热炽盛证

脾胃受燥热所伤，或长期饮食不节，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，则多食易饥，形体消瘦，大便干，舌苔黄，脉滑有力，宜清胃泻火，养阴增液[20]。应亚利等[21]观察玉女煎联合西药治疗2型糖尿病阴虚热盛证的临床效果，发现联合用药组不仅临床疗效更好，不良反应发生率也较低。蒋文静等[22]采用多种指标对玉女煎治疗2型糖尿病效果进行评估，发现使用玉女煎联合西医口服降糖药治疗的患者免疫功能、氧化应激水平得到明显优化，有助于后期恢复。程双丽[23]将60例火热炽盛型2型糖尿病患者随机分成试验组（白虎加人参汤+赖脯胰岛素）和对照组（赖脯胰岛素），将治疗前后FPG、2hPG水平以及胰岛素用量对比，发现试验组评分明显优于对照组，中西医药物协同作用强，安全性高，经济成本低。

3.3 气阴亏虚证

本病病机以阴虚为主，燥热为标，二者互为因果，日久气阴两虚，倦怠乏力，咽干舌燥，多食易饥，动则汗出，舌淡红，苔薄白，脉细无力等，治疗以益气养阴，生津止渴为法[24]。赵金利[25]从“阴虚为本，燥热为标”的角度出发，将100例2型糖尿病患者分成两组各50例，对照组口服盐酸二甲双胍和阿卡波糖，实验组在此基础上加用益气养阴汤（黄精、太子参、丹参、天花粉、葛根、生地黄、知母、麦冬、黄连、枳壳、甘草）。2个月后，联合益气养阴汤治疗的患者中医症状及各指标显著优化，较单纯使用西药的治疗方案更有效地调整人体糖代谢。刘慧君等[26]对纯中药治疗气阴两虚型糖尿病患者做分析，单纯服用十三味玉泉丸（山药、天花粉、黄芪、生地黄、北沙参、丹参、黄芩、泽泻、知母、生山楂、柴胡、鸡内金、甘草）的患者FPG、2hPG、BMI显著降低，指标水平优于单纯使用西医口服药控制血糖的患者。单亮亮等[27]观察自拟五味消渴方（人参、熟地、石斛、干姜、黄连、僵蚕、地龙、乌梅、绞股蓝、甘草）对气阴两虚2型糖尿病患者的影响，结果显示，观察组中医症候疗效显著，且在FBG，P2hBG，HbA1C方面的有效率均优于对照组。赵芳等[28]研究发现，气阴亏虚型患者在使用西医常规药物的基础上加用自拟增液消渴方（黄芪、苍术、陈皮、山药、茯苓、六曲、枸杞、山茱萸）针对性治疗，患者低血糖发生率明显降低，安全性更高。

3.4 肾阴亏虚证

劳欲过度，肾精亏损，虚火内生，下焦生热，终致肾虚肺燥胃热之象，出现尿多混浊如膏，或尿甜，头晕耳鸣，皮肤干痒，舌红苔少，脉细数，宜滋阴补益兼清热[29]。郑华园[30]发现，加服六味地黄丸的肾阴亏虚型2型糖尿病患者，不良反应发生率远低于单独使用二甲双胍治疗的患者。六味地黄丸三补三泻，补泻兼施，联合二甲双胍使用达到标本同治之效。陈慧慧等[31]观察六味地黄丸联合盐酸二甲双胍治疗效果得出结论：治疗组患者血糖控制良好，消化系统不良反应发生率显著降低，生活质量更高。杨琼玉等[32]将160例肾阴亏虚型老年糖尿病患者划分为两组各80例，对照组继续原降糖方案，观察组加用针灸联合六味地黄丸，以补法为主（双侧胰俞、肺俞、脾俞、肾俞、三阴交、太溪）。结果观察组针灸治疗疗效确切，培补肺肝肾阴，促进津液生化，改善血糖。

3.5 阴阳两虚证

糖尿病晚期，由于阴阳互根互用，阴损及阳，患者出现耳轮干枯，腰膝酸软，阳痿或月经不调，舌淡白而干，脉沉细无力，应滋阴温阳，补肾固涩[33]。郑美思[34]等研究得出，金匮肾气丸多角度、多靶点调控葡萄糖稳态、改善胰岛素抵抗，控制整个机体糖代谢水平。孟凡岩[35]选取72例符合标准的阴阳两亏型2型糖尿病患者，规定饮食及生活指导，使用金匮肾气丸联合二甲双胍治疗的患者，腰膝酸软，尿频量多，形寒肢冷等消除率明显优于对照组。程媛[36]发现，肾气丸联合诺和龙不仅可以降低血糖，口干咽燥、五心烦热、腰膝酸软、夜尿频数等中医症候也得到明显改善。

3.6 瘀血阻络证

久病致瘀，痰浊瘀血互结阻滞机体脉络，目、肾、四末失于濡养致并发症，舌象多紫暗瘀斑，脉涩或结或代，符合“瘀血阻络”范畴[37]，益气养阴，化瘀通络应贯穿始终。郭倩[38]通过大量实验证明，化瘀通络中药能增强抗凝血酶Ⅲ活性，有效改变血流动力学，从而纠正代谢。房松[39]以空腹血糖、餐后2h血糖为观察指标，将60名瘀血阻络型2型糖尿病患者随机分组，对照组选二甲双胍、瑞格列奈、阿卡波糖、胰岛素等西药，治疗组加服通瘀煎化方（当归、山楂、香附、红花、青皮、乌药、木香、泽泻）。1个月，对比得出治疗组效果远优于对照组，“三多一少”显著改善。王永胜[40]采用益气养阴活血汤（水蛭、川芎、葛根、当归、丹参、天花粉、甘草、苍术、知母、芍药、玄参、黄芪）辅助治疗气阴两虚血瘀型2型糖尿病患者发现，治疗组诸药合用滋阴降火、补气活血，明显调节体内血糖及血脂水平。

4 讨论

综上所述，中西医结合辨证治疗不同中医证型2型糖尿病具有很大的优势和潜力，为临床治疗开拓了新思路，丰富了临床用药。临床实践中，西医以控制血糖为基本，给予患者饮食和运动等生活指导，中医同病异治，从根本上调节患者体质，增强疗效，还对糖尿病并发症有很好的疗效。但同时存在一些问题待解决，中药对机体产生的反应存在不确定性；实验多数着眼于观察临床疗效，缺乏探究用量配伍；针灸取穴和手法运用缺乏大样本研究；部分患者认为中药口感不佳、起效慢疗程长等。因此建议现代医家大样本、多中心分析中西医结合论治2型糖尿病的临床理论与技能，提供更完善有效的方案。