超声介入治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的研究进展

颜慧珊，王庆文，董涛，邱爽，廖倩

（1.华北理工大学研究生学院，河北 唐山 063210；2.唐山市工人医院超诊科，河北 唐山 063000）

0 引言

子宫内膜异位症（endmetriosis, EMs）是指有活性的子宫内膜出现在子宫腔以外的部位，其中异位到卵巢最为常见，约占80%[1]。卵巢内的异位内膜周期性的出血形成囊肿，称为卵巢子宫内膜异位囊肿（ovarian endometriotic cyst，OEC)。EMs易发生种植、侵袭及远处转移，被视为具有恶性生物学行为的良性疾病[2]。临床症状包括继发性痛经，不孕，膀胱直肠刺激症状，月经不调等，当囊肿增大到一定程度，易发生扭转、破裂，造成急腹症，给患者带来极大的困扰。手术治疗是其公认的治疗方法，但术后复发率高，易发生盆腔种植及粘连等并发症。随着介入超声的发展，超声引导下硬化治疗OEC微创，经济，疗效显著，保护卵巢功能，已广泛应用于临床，成为单房囊肿及术后复发囊肿的优选。本文就超声介入治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的研究进展做一综述。

1 卵巢子宫内膜异位囊肿的治疗方法

1.1 药物治疗

子宫内膜异位症是性激素依赖性疾病，可通过抑制卵巢功能，阻断性激素对异位内膜的刺激[3]，导致异位内膜逐渐萎缩、坏死，从而缓解症状，控制疾病发生发展。GnRH-a是目前公认的治疗EMs最有效的药物，可降低体内黄体生成素（FH）与卵泡刺激素（FSH）的水平，暂时性出现低雌激素状态和停经，起到药物去势作用。但激素类药物长期使用可出现更年期症状及骨质疏松等不良反应，出现阴道不规则出血、肝功能异常、多毛、潮热出汗等副作用[4]。且此类药物用药期间不能妊娠，费用昂贵，停药后复发率高，因此，药物治疗常作为术前用药或术后用药辅助治疗。术前用药可缓解痛经、月经不调等症状，软化异位病灶，减轻盆腔粘连和充血，抑制卵巢生理性囊肿形成[5]，有利于腹腔镜手术进行。术后用药可使残余病灶萎缩，减少复发，适用于病灶广泛，未能彻底清除且无生育要求者。

1.2 传统开腹手术

OEC传统的治疗方法是开腹手术，根据病灶的切除范围可分为保守性手术、半根治性手术及根治性手术。保守性手术适用于有生育要求的患者，包括剥除异位囊肿、切除种植的异位病灶、松解盆腔粘连等。半根治性手术是在清除异位病灶的基础上切除子宫，保留患者的卵巢功能。由于术中只能切除肉眼可见的病灶，腹膜后及盆腔深处的微小病灶不易发现，术后在雌激素的刺激下，容易复发。据文献报道，保守性治疗后两年内复发率超过30%[6]。根治性手术切除子宫及双侧附件，适用于45岁以后、保守性手术治疗及药物治疗无效的患者，术后机体无雌激素来源，未清除的异位病灶可自行萎缩，同时也易导致绝经期综合征[7]。由于OEC具有侵袭性，与周围组织粘连严重，术中剥除困难，易造成囊壁残留或破裂，导致盆腔种植、术后再粘连。同时，术中剥离囊肿难免会损伤部分卵巢组织，影响卵巢的储备功能。

1.3 腹腔镜手术

腹腔镜手术是OEC目前最常见的治疗方法，也是诊断金标准，可用于EMs各期的治疗。与开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、术中出血量少、对盆腔的干扰小、手术及住院时间短、并发症少等优势，提高了患者术后的生活质量，已逐渐取代了开腹手术。腹腔镜手术可一次完成诊断与治疗，在剥除OEC后，还可清除盆腔内其余异位病灶，行盆腔粘连松解术，重建盆腔的解剖结构，对于不孕的患者还可行输卵管通液术，提高术后妊娠率。

有研究报道，腹腔镜手术中的电凝止血会对卵巢组织造成热损伤，影响卵巢功能，且电凝导致的局部组织粘连、瘢痕组织形成会影响卵巢的血供，导致卵泡发育障碍，继而引起卵巢早衰[8]。因此，腹腔镜手术对术者的技术要求较高，术中需准确得分离出囊壁与卵巢的层次，低功率、短时间的使用电凝设备[9]。同时，腹腔镜手术也会存在剥离不全、囊壁破裂等开腹手术中常见的问题。目前，OEC难治愈、复发率高，仍是临床中棘手的问题。

1.4 超声介入治疗

近年来随着微创技术的发展，超声介入技术为OEC的治疗开辟了的新的途径。该技术符合微创理念，安全有效，随治随走，更易被患者接受，已在临床广泛应用。目前超声介入治疗OEC的纳入标准逐渐扩大，年轻未育、术后复发、拒绝手术、无法手术的患者的都可以选择。超声介入治疗较手术治疗明显的优势为复发率低、对卵巢功能影响小、不会形成新的粘连。该方法在穿刺抽液后即可解除囊肿对周围正常组织的压迫，且仅在囊腔内抽吸，几乎不会卵巢产生影响。据文献报道，介入治疗前后患者性激素水平变化较腹腔镜治疗小，可有效避免对卵巢组织的损伤[10]。虽然介入治疗不能松解盆腔粘连、清除盆腔其余微小异位病灶，但对于单房OEC可达到与外科手术同样的效果。该方法治疗确切，OEC蒂扭转的急腹症患者进行穿刺抽吸可迅速降低囊肿张力，有利于扭转和症状的缓解，能够避免外科手术。超声介入治疗的另一个优势是可重复治疗，已成为术后复发患者的首选治疗方法。但该技术目前也存在一些局限性：1）术前缺乏病理；2）OEC不同于普通的囊肿，异位病灶呈灶状分布，囊壁可形成褶皱，导致硬化不充分。3）对于多房、体积过大或过小的病灶疗效欠佳。

2 超声介入治疗OEC的注意事项

1）术前行血癌抗原(CA125、CA199)、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）等肿瘤标记物检查，排除恶性肿瘤可能；2）术前排除影像学检查发现囊肿内有实性或乳头状结构者、绝经后又有复发者、血清CAl25过高(＞200 U/m1)者以及囊肿过大者；3）OEC单纯抽吸囊液复发率达 50%以上[11]，囊肿内注入硬化剂的种类、浓度、剂量及作用时间是治疗的关键所在；4）若囊液粘稠不易抽出，可注入生理盐水稀释后抽出，务必把囊内液体抽净再注入硬化剂，否则硬化剂被稀释，影响疗效；5）硬化剂的注入量一般为抽出囊液量的15%～30%，注入10～15分钟后抽出，也可酌情增加剂量或多次注入硬化剂重复硬化，但不可张力过大，造成无水乙醇等硬化剂外溢；6）使用聚桂醇硬化治疗时，可按比例混入空气，以泡沫硬化法多次冲洗囊腔，且可保留部分聚桂醇于囊腔内以达到更好疗效，但患者常于次日发热，对症治疗即可；7）抽出的囊液必须送细胞学检查。

3 治疗用药

目前，用于超声介入治疗OEC的药物种类较多，常见的有无水乙醇、聚桂醇、聚维酮碘液、消痔灵、四环素、孕激素类药物以及抗肿瘤药物等[12]。

3.1 无水乙醇

无水乙醇是一种有强脱水性的消毒防腐剂，其治疗OEC的原理是使囊壁上异位的子宫内膜腺体和间质细胞发生蛋白质变性及凝固性坏死,失去分泌功能,并使囊壁产生无菌性炎症,使囊腔粘连、闭合,最终缩小、消失[13]。无水乙醇硬化治疗OEC疗效显著，复发率低，对卵巢及周围组织无影响，不会造成手术引起的盆腔粘连，术后还可明显降低CA125水平。肖雁群报道无水乙醇硬化治疗OEC治愈率81.5%、复发率18.5%，与腹腔镜手术治疗的治愈率84.2%、复发率15.8%差异无统计学意义 (P＞0.05)[14]。无水乙醇虽然价格低廉，但国内生产及供应链断裂，目前多由各医院配置，均无国药准字[15]。因其刺激性及毒性作用可引发多种不良反应，如术中疼痛、术后醉酒样反应、发热等。由于无水乙醇对囊壁及针道的刺激，患者常在注药和拔针时发生一过性疼痛，可通过注入利多卡因缓解。若术中发生无水乙醇外溢，则可损伤卵巢组织，破坏卵巢功能，造成化学性腹膜炎。

3.2 聚桂醇

聚桂醇是一种新型硬化剂,目前常用于静脉曲张、静脉畸形、血管瘤及囊肿等疾病的硬化治疗。其治疗囊肿的机制是使囊壁上皮细胞脱水、变性，发生内皮损伤，导致细胞死亡、失去分泌功能，囊壁发生纤维化粘连，同时能够抑制囊壁血管的生成，最终囊腔缩小、闭合甚至消失[16]。

聚桂醇作为泡沫硬化剂，可与空气按比例混合形成微泡，增大与囊壁的接触面积,微泡破裂时能够增加药物的弥散范围，可减少硬化剂所需的剂量。聚桂醇硬化作用温和，可留置囊腔内持续发挥硬化效果，使硬化更加充分。另外，聚桂醇是一种醚类化合物，对局部组织有麻醉作用，较无水乙醇刺激性较小，更加安全，目前临床上未见有严重不良反应发生。闻应时对43个OEC行超声引导下聚桂醇硬化治疗,术后6 个月治愈率93%，有效降低了血清CA125 浓度，且对卵巢功能无明显影响[17]。聚桂醇硬化治疗OEC疗效肯定、不良反应发生率低，但单支剂量小，价格昂贵，对于体积较大的囊肿，有效剂量不足。

3.3 高渗葡萄糖

高渗葡萄糖在临床上可作为组织脱水剂，其硬化治疗机制主要与高渗作用和化学刺激作用有关。其注入囊腔后形成高渗环境使囊壁细胞迅速脱水发生凝固性坏死,坏死细胞内容物的释放造成无菌性炎症，且高渗葡萄糖的化学刺激作用也可加重炎症反应,从而使囊壁粘连、闭合[18]。据文献报道，超声引导下高渗葡萄糖硬化治疗OEC的总有效率可达85%[19]，复发率较高，但发生腹痛、卵巢组织损伤等并发症的风险较低。因此，高渗葡萄糖硬化治疗OEC更加安全，适用人群更广泛。

4 总结与展望

综上所述，目前OEC的治疗方式中腹腔镜手术更具有临床价值和前景，其余治疗方法也各有优势，但均存在弊端。随着微创技术的发展，超声介入治疗OEC已广泛应用于临床，它符合微创理念，安全、有效。医用无水乙醇是临床上应用最多的硬化剂，但目前无国药准字，无法在治疗中使用。此外，无水乙醇的不良反应较多。聚桂醇作为一种高效、不良反应少，且可保留于囊腔的硬化剂已被临床认可并广泛应用。但其单支剂量小，价格昂贵，治疗较大囊肿时有效剂量不足。高渗葡萄糖具有较好的硬化效果，虽然复发率稍高，但相对安全。如若联合应用聚桂醇及高渗葡萄糖两种硬化剂治疗OEC可以相互弥补不足，从而安全有效，复发率低且价格合理，但其效果需进一步研究。