基于“互联网+”慢性伤口延续护理的质量管理现状

周思君，谌永毅，刘华云，许湘华，朱小妹，韦迪

（1.南华大学护理学院，湖南 衡阳 421000；2.湖南省肿瘤医院，湖南 长沙 410013）

0 引言

慢性伤口是由于伤口感染、异物残留等因素导致伤口愈合过程受阻，愈合时间超过2周的伤口，包括压力性损伤、糖尿病足、血管性溃疡、畸形伤口迁延不愈等[1]。现阶段，随着工业、交通的快速发展及人口老龄化的加剧，慢性伤口患者发病率呈现逐年增长趋势[2]。慢性伤口对个人生活质量[3]和社会医疗费用[4]带来了很大的人文和经济负担，据估计其占发达国家医疗总开支的1%-3%[3-6]。我国对慢性伤口的关注始于上世纪九十年代，治疗的主要场所是二、三甲医院[7]。“互联网+”的发展打破了传统的医疗服务模式，在疾病管理中实现了“上级医院-基层医院-家庭”的无缝连接。通过该技术为慢性伤口患者线上复诊、调整治疗等提供了方便,从而使患者提高对于自身疾病认识,持续监测自身健康,提高治疗疾病的依从性，助推慢性伤口科学管理服务模式变革。质量是医院发展的根本，一个新兴产业必须要对其进行质量管理，使其全过程有依可循，提供科学、客观的评价，为患者及其家属提供服务保障。由于我国尚未建立完整的伤口“互联网+”护理管理的评价体系，因此，本文围绕慢性伤口质量管理研究现状展开综述，旨在为临床实践提供指导和借鉴。

1 慢性伤口相关内容

1.1 慢性伤口的评估

慢性伤口有着发病机制复杂、经久不愈、容易继发感染等特点，增加了患者的痛苦和病死率，加重了社会医疗负担。评估是伤口管理的第一步，也是核心,贯穿于伤口治疗的全过程。在处理任何伤口之前，都必须对伤口进行全面且客观的评估，如果评估不良，随后的伤口护理将会导致愈合延迟和(或)严重并发症。目前伤口评估工具较多[8]，但不同工具的测评项目、所需时间、适用范围不尽相同。主要有压疮愈合计分量表[9]、Bates-Jensen伤口评估工具[10]、TIME-H量表[11]、糖尿病足溃疡评估工具[12]和腿部溃疡测量工具[13]等。进行完整的伤口评估需要考虑很多参数，单凭经验和记忆不易操作且容易遗漏某些关键参数。为了医护人员顺利完成评估，一些学者发明了便于记忆的评估体系，如伤口评估三角[14]、MEASURE原则[15]、一二三四五六评估流程[16]等。

1.2 影响慢性伤口愈合的因素

1.2.1 机体方面

①年龄因素，尤其老年病人，其免疫能力会有所下降,如果营养状态差，会导致伤口愈合的时间延长。②基础疾病，由于有基础疾病，包括糖尿病或动脉硬化等，会影响到伤口愈合及局部血液循环。③心理因素，心理紧张可降低人体的抗感染能力，也可影响人体免疫系统的功能，而且可导致伤口愈合延迟[17]。④营养素代谢，慢性伤口不愈合可能与营养素的代谢相关,因为蛋白质、维生素以及微量元素均会对伤口的愈合产生影响[18]。⑤肥胖，肥胖病人脂肪丰厚, 手术后切口处易发生脂肪液化, 影响伤口愈合。

1.2.2 局部因素

①引流不畅，往往见于创腔较大引流口较小时，脓液及脓腔内坏死组织不能及时引流和排出。②异物及坏死组织存留，伤口内有术后切口感染缝线残留，也有外伤后坏死肌腱、肌肉、脂肪组织以及软组织损伤后的木屑、泥沙等异物及坏死组织存留[19]。③感染，慢性伤口不愈合与创面感染紧密相关,创面感染是伤口不愈合最为常见的因素。④伤口性质特殊，恶性肿瘤破溃、结核性脓肿破溃等是伤口长期不愈的原因。

1.2.3 医护人员方面

医护人员自身因素也会对伤口的愈合产生一定影响，在操作过程中未严格遵守科室规章制度，未严格执行无菌操作原则。此外,在血肿以及缝合口之间的皮肤对合不佳也会致使伤口难以愈合,因此需要加强医生缝合技术,避免出现此类现象[19]。

2 “互联网+”慢性伤口中的质量管理

“互联网+”慢性伤口延续护理的质量管理需要以规范的管理流程和科学的质量管理方法为依托，通过医务人员、患者及其家属的共同努力，以促进患者健康为目标，在质量方面指挥和控制组织的协调而进行的活动。质量管理模式和方法有多种，在“互联网+”慢性伤口护理质量管理的研究中，较为常用的如下。

2.1 P DCA循环

PDCA循环[20]作为质量管理的基本方法,被广泛应用于护理管理的各项工作中。刘洹颖[21]将PDCA循环运用于0级糖尿病足病人延续护理中的质量管理,并与常规随访病人进行比较,结果表明,基于PDCA循环模式的糖尿病足病人延续护理有利于控制病人血糖、提升病人的自我效能、降低病人的再住院率, 效果优于常规随访。周琴[22]分析PDCA循环在压疮护理管理中的临床应用效果，结果显示PDCA循环可有效加快压疮患者创面恢复, 每一次循环都有新的目标, 在不断的循环中持续改进, 提高了压疮护理管理的效果, 保证了压疮护理管理的完整性与优质性,加快了患者创面的愈合,同时有效避免了医疗资源的浪费或者闲置现象出现。

PDCA循环是按照计划、实施、检查、处理四个阶段来进行质量管理，并循环不止的一种管理工作程序。它分为四个阶段八个步骤，互相衔接、互相促进，大环套小环，且呈螺旋式上升的循环进程[23]。每一次循环都要解决一些实际问题，也是科学的解决问题的方法和程序。将PDCA循环运用于互联网平台全过程的质量管理，不断总结经验，帮助我们及时发现工作中的不足并及时调整，减少护理缺陷，保证患者和护士自身的安全，为慢性伤口患者提供更好的延续护理。

2.2 Donabedian质量评价模式

Donabedian质量三维理论[24]是一个“三级质量结构”体系，第一级称为基础质量，第二级称为过程质量即环节质量，第三级称为终末质量，三者紧密相关，缺一不可。Lynne Moore等[25]对在加拿大省级伤口系统接受治疗的患者的护理质量进行评估，研究显示Donabedian结构-过程-结果模型是一种有效的伤口护理评估模型。在结构方面表现良好的伤口中心在临床过程方面也往往表现良好，这反过来又对患者的预后产生了有利的影响。Kevin Verhoeff等[26]与Donabedian方法保持一致，共同检查并了解伤口救护活动遵从性差的原因，进行根源分析，重点关注结构和过程，并持续进行审计以支持和维持变化，伤口组激活依从性在2年内从58.8%提高到90%以上，改进了伤口组依从性。

基于Donabedian质量三维理论，以患者住院期间及出院后延续护理所获得健康结局为切入点，对照护环境和照护工作流程进行反复修改和完善。在过程环节基于循证医学的观点，采用“创面床准备(WBP)”理论[27]和TIME原则[28]，构建慢性伤口“互联网+”延续护理标准化护理工作流程和客观监控指标，探索疾病不良事件发生的根本原因。加强对要素质量、环节质量、终末质量的监管，建立预警机制和统一标准化质量评价体系。最终为患者提供安全、质量高、费用合理的护理服务[29]。

2.3 其他

其他质量管理方式包括临床路径、持续质量改进、国际伤口电话会议等。Michael W等[30]创建了国际伤口改善项目，通过远程医疗及国际视频会议，旨在通过对临床病例的多学科讨论，改善伤口患者的诊断过程和管理，对创伤领域的医疗保健提供者能够根据现有资源在不同环境中为此类患者提供的动态复杂性进行评估，最终提高慢性伤口患者的护理质量。Saagar Walia等[31]在每个研究点组成一个专门的跨学科护理团队，对压疮患者实施远程医疗护理，确定其标准临床护理路径，对全过程进行质量管理，并检查如何将其与研究技术相结合。研究结果表明，患者满意度和自信都有所提高。

3 慢性伤口患者“互联网+”延续护理的应用效果

随着老龄化以及卫生事业的发展，慢性伤口患者在出院后的护理服务的延伸问题越来越被关注，对护理工作的要求越来越高。如何更多地在居家环境中为患者提供连续性、综合性、专业性的健康照护服务，提高患者生存质量，缓解综合医院的压力，促进社区医院的发展，已经成为医疗改革的重要方向。“互联网+延续护理”是互联网+护理的一部分，通过新一代信息技术，提供线上指导、远程监测等延续护理服务，实现护患的线上对接，弥补一般延续护理的不足，满足慢性伤口患者多样化的护理需求[32]。目前国内慢性伤口患者延续护理研究尚处于起步阶段，开展的延续护理在服务内容、模式上均各有差异，服务过程也有一定的随意性，其具体方式和内容有电话随访、线上健康教育、咨询、远程监护、网络社会支持等[33]。

3.1 合理配置医疗资源,提升总体满意度

患者满意度是指人们由于健康、疾病、生命质量等方面的要求而对医疗保健服务产生某种预期期望，然后对所经历的医疗保健服务情况进行的一种评价。满意度是我们在进行诊疗过程中必须要考虑的。赵红等[34]在安徽某医院以伤口造口APP及微信公众服务号为互联网平台，医院为主导，社区为枢纽，家庭为支持，伤口造口门诊联合医院、社区构建了“互联网+”医院-社区-家庭三位一体伤口造口智慧护理服务模式。研究结果表明，通过“互联网+”医院-社区-家庭伤口造口智慧护理服务模式的构建，可实现资源整合、优势互补，提高患者及家属宣教效果及自我管理能力，降低医疗费用，提高就医获得感。

3.2 有效管理伤口，提高病人生活质量

生活质量是慢性伤口患者的一项重要评价指标。谢萍等[35]利用网络技术把三级医院最新的护理理念、资讯、技术、知识快速、高效地传达到基层医院，使基层医院的护士能够就地共享三级医院完善的教育资源。有效提高患者慢性伤口治愈率，缩短伤口愈合时间，提高患者生活质量，减轻家庭经济负担，提高了患者的满意度，实现区域内慢性伤口的同质化管理。Myriam Le Goff-Pronost等[36]将116例慢性创伤患者分为远程医疗组和传统随访组。通过比较伤口愈合的时间、创面达到目标的百分比、创面完全愈合的百分比、伤口护理费用等，分析与比较远程医疗对复杂的慢性伤口随访的临床效果和成本。研究结果说明，远程医疗组的愈合时间比对照组短，比传统的随访治疗时间更短，节省了交通费用，为病人提供有效伤口管理方法，提高病人生活质量。

3.3 提高患者及家属依从性，实现信息资源共享

病人的依从性即病人依从治疗计划的程度，提高依从性对患者的预后至关重要。谌永毅等[37]通过在本院构建和完善造口伤口横向与纵向网络化，改变了传统的造口护理模式,通过网络资源与教学资源共享,提高了造口伤口临床护理质量,改善了造口伤口患者的生活质量,规范了造口伤口人才培养,造口伤口护理信息的共享和造口护理技术的优势互补,提升了护理人员的积极性与主动性,提高了病人及家属的自我护理能力,对于造口伤口护理管理的科学化、规范化有重要的意义。白燕等[38]选取本院收治的慢性伤口患者，分析与探究延续护理在慢性伤口患者出院后护理中的效果，通过建立微信、QQ群等公共信息交流平台，根据实际情况及时进行相关指导，制定个性化随访计划,定期实施家庭随访,根据实际考察情况,及时修改护理方案。结果显示延续性护理可以有效促进患者伤口愈合，减少患者伤口换药次数，提高患者治疗依从性，同时减轻了患者的经济压力。

4 “互联网+”慢性伤口质量管理的问题与挑战

互联网+背景下的慢性伤口延续护理在我国是一个新兴事物，没有经验可以借鉴，是在不断摸索中发展起来的，在实施的过程中需要注意以下问题。①政策法规亟待突破。任何行业的发展都离不开政策的支持，对于承担重大社会责任的医疗行业来说，更是如此。因此，政府要更好发挥行政干预作用，修订完善互联网医疗的相关规章制度，实现行政管理一体化和医疗质量管理同质化[39]。②质量标准不统一。参与“互联网+”慢性伤口延续护理的不仅有三甲医院和二甲医院，也有基层医疗机构。而各医院质量标准不统一，医院医疗质量参差不齐，难以确保患者享受到相同的医疗质量。因此，应建立统一质量管理标准，明确管理流程， 搭建一体化信息平台，实现资源共享。③实践经验不足。存在病人接受能力不一致，自我护理水平有高下，基层医务人员疑难伤口处理经验不足及伤口照片拍摄失真影响医务人员判断等问题。因此，需加强对患者有关伤口护理知识的普及，提高患者对伤口的评估和自护能力，优化医务人员的专业技术水准，实现对伤口的精准护理。④患者隐私隐患。就慢性伤口患者的延续护理而言,网络传送伤口图片、视频相当普遍,但网络安全监管难度大，患者的个人信息和医疗数据均有可能发生泄露。对此,搭建新一代支持安全数据传输和管理的服务平台,确保服务提供人员资质值得进一步探讨[40]。

5 展望

医护专业人员的能力和护理的连续性对于慢性伤口护理是至关重要的，因为它们可以加强或危及伤口护理。如果没有这两个因素，病人会对伤口护理过程失去信心。当互联网医疗发挥最佳作用时，互联网医疗在治疗中是一个优势，因为可以迅速捕捉到伤口愈合中的变化，这些变化可以立即得到纠正。但现阶段慢性伤口“互联网+”延续护理中存在一些问题，影响着互联网医疗的高效发展。在这样的情况下，怎样保证患者及其照顾者对慢性伤口管理同质化是我们思考的关键所在。我们应把握各方诉求，其中用户诉求是互联网医疗发展的核心动力。未来可借鉴Donabedian质量三维理论、PDCA循环、持续质量改进理论及ISO9000质量体系认证等，对“互联网+”慢性伤口延续护理进行质量管理，以构建一套完整的全程质量管理体系，为患者提供参考依据和保障，提高患者的治疗依从性，提升患者生活质量,培育用户的健康管理习惯,节约患者健康成本,达到实现疾病良好控制和减轻经济负担的目的。同时充分利用互联网医疗的优势,实现医院、基层医院、患者的有效衔接,增加医疗资源供给,保证伤口治疗的整体性和连贯性。