血栓弹力图的临床应用研究进展

刘婵媛，何红燕

（广西医科大学第七附属医院 梧州市工人医院，广西 梧州）

0 引言

临床上患者出血与血栓形成均为威胁其生命安全的重要因素之一，临床医生通过分析患者凝血状态指标可以评估患者是否有出血或血栓形成风险，对及时挽救患者生命并实施早期预防性临床措施具有重要的意义[1-3]。凝血状态监测需要了解患者某一时间段的动态凝血状态，考虑不同温度与PH条件下凝血状态的差异性，还需能够对自然血液流动情况进行模拟并综合血管内皮的作用，以获取更符合临床患者实际情况的凝血状态数据。但在临床实际检测过程中发现，以往凝血试验指标对凝血状态的分析不够全面，仅能够监测血液凝集、凝血酶形成等过程的初始阶段，因此极易出现实验室监测结果正常，临床上却存在患者血液凝固状态异常的情况，此类情况提示以往凝血试验预测出血或血栓形成的敏感性不佳，对临床的指导价值有限[4]。临床在抢救患者时，要求实验室对凝血功能的检测方法应具有操作简单、出具结果迅速，且获取结果稳定性、可靠性俱佳的特点。血栓弹力图（thromboelastography，TEG）能够满足临床的需求，准确反映全血的凝血过程，并根据该过程中凝血块粘性弹性的变化，绘制出更为直观的图像，能够及时反映患者的全血凝血功能与纤溶能力，能够快速判断出血的原因。鉴于TEG检测的结果具有精准、快速的特点，因此在监测患者凝血功能变化、指导输血、严重创伤患者抢救等多种需要监测纤溶与凝血功能的诊疗活动中，具有重要的临床应用价值。近年来TEG在临床广泛应用，在检测评估凝血全过程及多种严重疾病的凝血功能监测、纤溶中，均取得了满意效果，现就TEG的原理、应用、应用局限以及对策情况报道如下。

1 TEG的简介

TEG技术于1948年由Hartert最早描述并应用于单份血液标本整体凝血功能的检测中，初始阶段用于检测TEG的设备体积较小，但检测的速度较快，一般血液标本置入后，30min内便可获取凝血状态等相关指标数据。TEG检测的过程及基本原理：TEG检测仪包括自由悬针与其上扭力丝、一次性烧杯可用于盛装血样[5]。将适量血液标本加入至TEG检测仪烧杯内，保持烧杯处于37℃恒温状态，烧杯以4°45′角度予以旋转，转速为每周5s，于旋转期间，扭力丝与烧杯壁间的纤维蛋白发生了多聚反应，自凝血初始阶段，便有凝血块、血栓的形成，烧杯内的金属探针在血栓形成所产生的切应力影响下，出现左右旋动变化，切割磁力线后产生对应强度的电流并被检测系统收集，经处理后记录为数据资料，电流依据时间的变化形成波动的图像数据，该图像数据即TEG曲线[6,7]。

TEG的参数包括R、K、α角、MA、CI、Ly30等，其中R为血液标本检测初始至形成血凝块的时间，R指标主要受抗凝剂与凝血因子的影响；K为有血凝块形成起至达到某种程度所需时间，一般以MA振幅达到20mm为标准，该指标受纤维蛋白原不同水平与功能影响，数据产生一定的差异；α角表示的是纤维蛋白凝块形成、加固的速率，除了能够反应纤维蛋白原的指标水平外，还能够反应血小板的功能，该指标与K比较具有更为直观的特点；MA能够反映血凝块形成后的最大硬度，该指标水平的高低，主要受血小板功能与数量的影响[8]；CI以上述指标为基础，能够对凝血状态的总体情况进行描述，该值低于-3则为该患者处于低凝状态，如该指标高于+3，则为该患者目前处于高凝状态；除上述指标外，还有反映纤溶状态的Ly30，该值通过MA出现后30min振幅占MA的比例计算。

2 TEG的临床应用

2.1 输血指导

TEG首次在临床应用即为肝移植患者的凝血状态检测，并以其为依据指导成分输血。目前TEG已广泛应用于心、肝等多种重大手术的术中凝血状态监测并指导临床用血。在实践运用中发现，TEG检测结果能够准确及时地反映术中患者的凝血状态，为早期纠正异常凝血状态提供了数据支持，同时有利于减少输血量，避免手术再探查情况的发生，此外，TEG检测还能够评估患者出血的原因，并根据评估结果选择更适宜的血液制品进行输血，其中R数值增加，则提示新鲜冰冻血浆输注效果更佳，α角减小，则提示宜输注冷沉淀物，MA值降低，则提示患者宜输注血小板[9,10]。

2.2 肝移植

肝移植患者本身存在严重肝脏疾病，往往出现凝血因子合成功能下降、纤溶亢进、血小板合成受阻等情况，而肝移植手术具有术中操作时间长以及血液再灌注可能导致严重损伤等特点，这些因素均可能导致肝移植手术患者发生出血或凝血障碍。由于患者出血原因不同，临床在止血方法选择方面也具有一定差异，因此，准确判断患者凝血状态作为临床开展诊疗的重要依据[11]。TEG的检测结果能够反映肝移植后再灌注损伤程度，临床上也称为肝素样作用，TEG结果显示为R+K值的增加，但采用肝素酶杯进行TEG检测后，随着肝素酶发挥修正作用，血液标本TEG各项数值也逐步趋于正常水平，提示该出血情况是由于肝素样作用导致，临床使用鱼精蛋白可在纠正出血方面可获得良好效果[12]。但如果TEG各项指标数据在肝植入后未发生明显变化，则提示手术操作因素是导致出血的重要原因，需及时查找出血点，并采取压迫止血、结扎出血点血管等方式进行干预。

2.3 心脏手术

患者进行心脏手术多需应用体外循环系统，采用肝素进行抗凝，并且体外循环系统在应用过程中会导致患者术中低体温，随着凝血因子的消耗，患者极易发生凝血功能障碍情况，进而增加出血风险[13]。心脏手术应用体外循环系统，术前往往需要全身肝素化处理，以减小血栓等并发症的发生风险，一方面需避免肝素用量不足可能导致的术后深静脉血栓等并发症形成风险，另一方面还需避免肝素用量过大增加患者出血风险，因此对肝素化程度的要求较为严格[14,15]。TEG指标中的R值在评估肝素化效果方面敏感性及特异性均较为满意，有利于指导术前肝素化程度及术后输注鱼精蛋白的剂量。体外循环系统的运用增加了术中低体温风险，低体温的发生不但会影响患者的代谢水平、减少机体耗氧量，还能对凝血功能造成一定影响，增加了出血的风险，而TEG多项指标受温度的影响均较大，提示术中还需采取保温、加温措施预防低体温的发生，以免对凝血功能产生影响。TEG在帮助医师明确心脏手术患者出血原因方面具有一定的参考价值，且根据数据特点能够为临床制定治疗方案提供参考，指导临床进行成分输血，提高了输血效果，减少了输血量。

2.4 纠正高凝状态

手术极易导致患者出现高凝状态，分析其原因，可能与纤溶下降、血小板活化相关，高凝状态的发生增加了患者术后发生心肌梗死、深静脉血栓等严重并发症的风险，因此加强对患者手术阶段高凝状态的预测与干预，对于改善预后具有重要价值[16]。在实际诊疗中发现，TEG在预测高凝状态方面具有一定价值，其中MA指标的升高，提示该患处于高凝状态，其发生血栓事件的风险性也大大增加，且MA在预测高凝状态发生方面具有较高的敏感性与特异性。对于存在高凝状态的患者，可采用抗血小板疗法预防血栓事件的发生，即口服氯吡格雷、阿司匹林等药物，然而预防性应用抗血小板药物在预防血栓形成同时，也增加了出血事件的发生风险。因此采用TEG监测凝血状态为采取更适宜的抗血小板疗法提供了重要参考，以在获取最佳疗效同时，尽可能的减少出血事件发生。

2.5 创伤

创伤患者由于大量失血，往往同时存在内环境紊乱、大量炎性因子释放以及血液稀释等病理变化，这些变化增加了酸中毒、低体温、凝血功能障碍等可导致不良预后体征的发生风险，且此三项体征互为加重因素，早期纠正不良预后体征是挽救患者生命的重要举措[17]。创伤患者病情变化快，凝血状态也随之出现较为明显的变化，以往凝血功能检查往往具有延迟性，因此在出具凝血结果时，患者凝血功能已经发生临床变化，医师多通过临床经验进行治疗。由于凝血功能监测灵敏度不佳，导致创伤后凝血障碍的发生风险大大增加，为此，有学者提出了损伤控制性外科手术理念，指的是创伤患者收治后，临床应快速决定采取损伤控制性手术或根治性手术治疗，为确保方案判定准确，保障手术安全性，由此对凝血检查时效性也提出了更严格的要求。因此，TEG监测在创伤患者中也较为适用，其检测速度快，可在30min内出具结果，能及时反映患者当时凝血状态，为辅助医师判断病情提供了可靠依据。此外，传统的凝血功能检查仅能反应某些因子的凝血状态，而TEG能够反应全血的凝血状态，因此TEG出具结果准确性也更高[18]。

在实践运用TEG检测创伤患者中发现，多数创伤患者均处于高凝状态，也有少数患者处于低凝状态或纤溶亢进状态，而精准凝血状态的判断，也是合理用药干预的重要前提。补液是创伤患者治疗中最重要的方案，现有补液原则均根据以往凝血检查指标制定，要求早期大量输入胶体液、晶体液、红细胞，以促使血容量尽快恢复，以往临床只有在患者凝血功能障碍出现凝血指标异常时，才输注新鲜冰冻血浆或血小板。而以TEG检测结果指导临床治疗，则推荐早期以新鲜冰冻血浆、血小板、红细胞输注，将早期纠正患者凝血障碍作为治疗重点，在提高抢救成功率、改善患者预后方面，获得了良好效果。

2.6 产科

TEG可用于生理性高凝状态的监测，也可用于妊高症等病理妊娠状态下凝血功能的监测。妊娠阶段，机体凝血系统会出现活性增强性改变，进而出现生理性高凝状态，分析其原因，主要是由于分娩阶段出血导致的代偿性生理性改变，表现包括抗凝物形成减少，促凝物快速生成，血小板聚集倾向、纤溶活性下降等。对于先兆子痫的患者而言，患者在病理状态影响下，极易出现凝血功能障碍情况，表现为凝血因子缺乏与血小板减少等，如未经及时干预与评估，存在弥散性血管内凝血的发生风险。临床对孕妇凝血功能进行准确的评估，有利于早期实施干预策略降低并发症的发生[19]。此外，产后出血为产科常见的严重并发症，运用TEG监测产科围手术阶段患者的凝血状态，有利于为评估产妇的出血风险提供依据，对于指导临床早期开展防治策略，具有重要价值。

2.7 用药监测

抗凝与抗血小板疗法为临床常见的治疗策略，在治疗期间加强对凝血功能状态的监测，对于防止出血事件或血栓事件的形成具有重要的价值，能够指导临床合理使用药物或调整用药剂量，减少治疗所致严重不良反应，同时也有利于评估停药后最佳手术时机。以往临床多采用血凝四项评估凝血状态，以活化部分凝血活酶时间作为肝素抗凝效果的判定依据，维生素K拮抗剂使用时，多以INR作为监测指标指导用药，但对于抗血小板药物应用监测的指标则较少。以往TEG仅能评估患者血凝状态是否发生改变，通过进一步优化TEG检测方法，在血样反应体系内加入花生四烯酸、肝素酶等物质，TEG可用于监测患者血液内抗血小板药物的药物浓度。近年来，诸多新型口服给药方式抗凝药物在临床涌现，与传统抗凝药物对比，其应用剂量更为固定且药效、药动力学稳定，可预测抗凝效果，在不同个体间疗效差异小，用药期间无需监测血凝状态，用药安全性较高，应用优势显著。但在实际应用中发现，新型抗凝药物虽然无需常规监测，但对于出血患者、急诊手术患者、怀疑用药过度患者而言，监测凝血功能状态仍十分必要。以往凝血功能监测时效性不佳，不能及时了解患者实时血凝状态,而TEG检测速度快且检测结果受药物作用的影响较小，在实践运用中获得了良好收效，适用于作为用药监测指标。

2.8 恶性肿瘤

恶性肿瘤患者极易并发静脉血栓栓塞，这是导致患者死亡的重要因素之一。原因在于患者机体多存在凝血功能激活的情况，但目前机制尚未研究清楚。应用TEG加强对患者进行早期凝血监测，对于预测患者血栓形成风险以及尽早开展防治措施具有重要的意义。

3 TEG的应用局限性及应对

TEG应用的价值已经得到了临床的普遍认可，但其推广仍旧存在诸多局限性，分析其原因包括：其一，与凝血常规检测比较，TEG综合了凝血功能受细胞与血浆变化的影响，因此检测准确性更高，但在机体内，凝血过程从损伤血管壁的血小板黏附阶段便已经发生，而TEG显然无法评估血管内皮的损伤状态与血小板的黏附作用，因此，如患者发生血液凝血功能障碍的原因是血管内皮变化所致，TEG检测便难以检测到。其二，TEG需要在37℃恒温条件下检测，而心脏手术等诸多外科手术患者往往处于低温环境下，这也导致采集血样的温度低于目标值，TEG检测的结果与实际凝血状况存在一定的差异性，继而无法真实评估患者的凝血状况。其三，血小板激动剂为TEG所应用的凝血酶，但如果患者已经预先采取了抗血小板疗法干预，则TEG也无法反映患者的实际凝血状态。其四，TEG检测多在30min以内便可出具检测结果，医师可根据数据变化评估凝血状态，但对于危重症患者而言，30min血凝状态也可发生较大的变异，因此，TEG只是大大缩短了检测的时效性，并不能准确反映患者实时血凝状态。此外，TEG在世界范围内尚未颁布统一的正常值标准，因此不同地域所用的正常值范围仍有较大差异，为临床规范对TEG指标进行解读与监测结果评估造成了困难。

为此，临床探究了一系列的应对策略，对TEG的检测过程进行了改良，包括通过激动剂的加入促进凝血过程的进展，通过加入柠檬酸盐减慢凝血过程等，具体方法包括：其一，快速型TEG，指的是将组织因子TF加入至血样中，以促进凝血过程的进展，与常规TEG检测过程比较，该检测方法更为快速与及时。但快速型TEG要求检测时间应在4min内，否则凝血过程可能无法检测到。其二，枸橼酸盐的应用，有研究[20]在TEG血样中加入了枸橼酸盐，结果显示其在延缓凝血过程方面收效良好，枸橼酸盐的加入使得TEG检测前得以重新钙化，降低了对检测时间的要求，但该研究也发现，枸橼酸盐处理后的血样与未处理的血样TEG检测结果存在一定的差异性，因此应尽可能于取样时检测TEG。其三，肝素处理血样也是常用抑制凝血酶作用的应对策略，同时还需加入花生四烯酸、ADP等血小板激动剂，与常规TEG检测的MA值比较，该指标对于了解某种抗血小板药物疗效方面，具有重要的参考价值。

综上所述，自TEG应用于临床以来，其检测结果准确、及时性强、能够反映患者全血的凝血状态等优势得到了临床的普遍认可，在监测患者凝血功能变化、指导输血、严重创伤患者抢救等多种需要监测纤溶与凝血功能的诊疗活动中发挥重要作用，挽救了很多患者的生命。但在实践运用中仍发现TEG存在诸多应用局限性，例如不能体现血管内皮对凝血的作用，不能完全反映患者在低温状态下的真实凝血状态等，为促进TEG更好的应用于临床，还需尽可能加强对TEG进行改良研究，克服其缺点，更准确及时的反应出患者的真实凝血状态，让其在协助临床诊疗及制定个体化输血策略等方面发挥更大的作用。