局部麻醉药佐剂在椎旁神经阻滞中的应用进展

齐孟娜

（天津医科大学总医院滨海医院麻醉科，天津 300480）

椎旁神经阻滞可以阻滞脊髓背根神经节，从而控制水肿和炎性反应，切断痛觉神经传导通路，达到镇痛效果。目前椎旁神经阻滞已经广泛用于急性疼痛控制、癌痛治疗、复合麻醉以及术后镇痛等，为患者的治疗提供了更多的选择，且取得了理想的效果[1]。与其他方式相比，椎旁神经阻滞为单侧阻滞，既可以有效减轻血流动力学波动和神经阻滞应激反应，也不会带来脊髓损伤等硬膜外阻滞风险[2]。随着新技术的发展，椎旁神经阻滞也在不断探索新的可能性，由于多模式镇痛的推广，以区域阻滞技术为主的多模式镇痛已经成为临床研究的热点。张小青发现以区域神经阻滞为主的多模式镇痛不仅镇痛效果好，还可以改善术后功能，提高治疗满意度[3]，为其临床推广提供了依据。此外，近年的研究证实椎旁神经阻滞之所能够起到良好的镇痛效果，与高浓度局部麻醉药的使用有密切关系[4]。

临床上常用的局部麻醉佐剂主要包括糖皮质激素、阿片类药物、α2受体激动剂等。但目前局部麻醉药佐剂的临床疗效和用药安全性还未得到权威认可。基于此，本文就局部麻醉药佐剂在椎旁神经阻滞中的应用情况进行了综述，以期为其临床推广提供参考。

1 阿片类药物

阿片类药物是临床上应用较早的局部麻醉佐剂，包括吗啡、磷酸可待因、瑞芬太尼、芬太尼等[5]，主要通过与脊髓、大脑以及四肢组织中的阿片受体结合发挥镇痛作用。与其他佐剂相比，阿片类药物的镇痛效果更理想，成瘾性更低，临床应用更广泛，是目前主要的疼痛治疗药物。

研究发现，行硬膜外镇痛时，阿片类药物中脂溶性强的芬太尼与局部麻醉药联用能够加强镇痛效果[6]。但多位学者将阿片类药物应用在椎旁神经阻滞中进行辅助镇痛探究，以期达到相似效果，但结果却一直存在争议。张博等人的研究表明，胸腔镜下肺叶切除术后，行舒芬太尼联合罗哌卡因单次预先胸椎旁神经阻滞比单纯静吸复合麻醉的效果更好，可以有效促进患者术后恢复，但与行单纯罗哌卡因椎旁神经阻滞相比没有明显优势，药物消耗量及术后评分均无明显差异[7]。因此，在不明确舒芬太尼的疗效、用药剂量以及输注速度的情况下，不建议将其用作临床常规治疗。在杨海峰等关于剖宫产术后镇痛的研究发现，采用舒芬太尼联合左旋布比卡因比单用左旋布比卡因的镇痛效果更好[8]。为了达到与芬太尼相似的镇痛效果，椎旁神经阻滞应用舒芬太尼时建议将最佳浓度设为0.68 mg·L-1，但在采用舒芬太尼联合左旋布比卡镇痛的过程中，有部分患者了出现不良反应，比如呕吐、恶心等。究其原因可能是药物入血后引发的全身反应，所以推测，高浓度阿片类药物能够改善镇痛效果是通过血液循环与中枢阿片受体结合所实现的。

由于进行椎旁神经阻滞时药物不容易扩散到中枢神经系统，所以相比硬膜外给药产生的镇痛效果较弱，只能靠增加浓度来达到理想镇痛效果。但当浓度过高时，患者会出现呕吐、呼吸抑制等阿片类药物不良反应，因此还需对阿片类药物作为局部麻醉佐剂的浓度进行研究，以提供更多的临床参考。

2 α2受体激动剂——右美托咪定

右美托咪定是目前常用的具有高选择性的α2受体激动剂，通过抑制去甲肾上腺素释放来达到镇痛效果，同时会让神经细胞动作电位对α2受体产生非依赖性抑制。研究发现，右美托咪定作为局部麻醉药佐剂可以延长麻药的作用时间，可能与右美托咪定能够直接对肾上腺素能受体产生影响有关，也可能与右美托咪定影响超极化活化阳离子电流有关[9]。虽然具体作用机制还不明确，但研究发现，罗哌卡因联合右美托咪定行椎旁神经阻滞可以有效提升阻滞效果，保证手术中血流动力学的稳定，改善患者术后镇痛效果[10]。赵彩霞等人采用序贯法计算右美托咪定联合罗哌卡因行椎旁神经阻滞中罗哌卡因的半数有效浓度发现，其有效浓度从0.4%降到0.34%[11]，这说明右美托咪定可以降低椎旁神经阻滞的局部麻醉药物用量。

但在右美托咪定的使用过程中，部分患者出现了心动过缓的情况，这可能与右美托咪定抗交感神经兴奋有关[12]。因此对于合并有窦性心动过缓、冠心病等疾病的患者，应谨慎使用右美托咪定作为局部麻醉药佐剂。此外，动物实验发现无糖尿病的正常大鼠行坐骨神经阻滞时，不管是单独使用罗哌卡因还是联合右美托咪定，都不会对神经纤维造成损伤；但针对糖尿病大鼠，右美托咪定本身虽然不会损伤坐骨神经，却会影响罗哌卡因对坐骨神经的损伤，通过增强对坐骨神经的损伤进而延长运动和感觉阻滞[13]。而且右美托咪定的作用机制是通过激动外周α2受体来实现的，在作用过程中能够抑制超极化活化阳离子电流来延长镇痛时间。罗哌卡因和右美托咪定对超极化活化阳离子电流的双重抑制，大幅度延长了糖尿病大鼠的阻滞时间，但延长神经阻滞的持续时间会影响神经纤维的损伤程度，引发神经轴突脱髓鞘退化及病变。

3 糖皮质激素——地塞米松

地塞米松作为糖皮质激素的一种，除具有作用效率高、作用时间长的优势外，还拥有一定的盐皮质激素作用。最新研究发现，行臂丛神经阻滞时加入地塞米松作局部麻醉药佐剂可以延长阻滞时间[15]。究其原因可能是地塞米松能直接作用与糖皮质激素受体，抑制钾通道，降低伤害感受性C纤维活性，也可能是其能利用血管的收缩作用实现全身性抗炎或减少局部麻醉药吸收。刘月江等人研究比较了0.5%罗哌卡因45 mL+地塞米松10 mg行神经阻滞与0.5%罗哌卡因45 mL行神经阻滞+静脉注射地塞米松10 mg以及0.5%罗哌卡因45 mL行神经阻滞的差异，结果发现显示前者行神经阻滞的感觉阻滞时间、运动阻滞时间明显长于其他两组[16]。此外，该研究还对不同罗哌卡因剂量和浓度联合地塞米松行神经阻滞与同等剂量地塞米松静脉注射的差异，不论是0.5%罗哌卡因12 mL+地塞米松5 mg或0.75%罗哌卡因20 mg+地塞米松4 mg行神经阻滞，相比于同剂量的地塞米松静脉注射，镇痛时间均延长约4 h。一项Meta分析结果也显示，接受周围神经阻滞患者中神经周围和静脉注射地塞米松相比，通过神经周围给药的神经阻滞患者的镇痛时间更长，延长了2.83 h左右[17]。对阻滞类型行亚组分析发现，行肌间沟臂丛的患者中神经周围注射地塞米松的镇痛时间虽较静脉注射有延长，但差异不明显。基于上述研究，有学者的补充研究结果表明使用地塞米松作局部麻醉药佐剂行神经阻滞，与静脉给药相比大概可以延长2.5-5.0 h的镇痛时间[18]。另外，研究还发现小鼠神经母细胞瘤细胞行地塞米松预处理可以有效减少利多卡因和布比卡因诱导的细胞损伤，不过体外研究发现附加药物潜在神经毒性，这或许是由于体外研究所以剂量远大于临床研究用量所致[19-20]。因此，关于地塞米松的有效剂量和安全剂量的相关研究是未来研究的重点和热点。

基于目前的研究结果分析，可以推测椎旁神经阻滞中采用地塞米松作局部麻醉药佐剂也可以延长镇痛时间，但要在临床上大规模推广还需要更多的研究数据做支持。

4 小结与展望

探究恰当的用药方案是当前椎旁神经阻滞研究的重点。近年来，临床上关于镇痛策略的研究越来越多，包括镇痛药物、药物作用、给药途径等。随着研究中局部麻醉药佐剂的使用不断增多，因其药理机制所引发的潜在不良反应也该引起注意。此外，镇痛机制的外周靶点也是未来研究的重点，以便找到更合理的药物配伍和用量，增强椎旁神经阻滞的镇痛效果，降低用药不良反应，提高应用安全性。