手术室护士专科化管理过程中问题及对策的质性研究

王秀梅，牛彦斌

(山西白求恩医院中心手术部，山西 太原 030032)

0 引言

随着医学科学水平与外科手术亚专业的不断发展，对手术室护士专业技术和管理能力提出更高要求。研究表明[1-3]，手术室实行专科化管理，可以有效提高手术室护士专业核心能力，已经成为手术室精细化护理管理的秘籍宝典。但目前研究大部分是关注手术室专科护士培训后现场的效果评价[4-5]，专科化培训后返回医院如何运用专科护士，专科护士在临床发挥的作用却很少关注和报道。我院为省级三甲综合医院，手术中心经过八年的专科化管理后，笔者发现手术室护士在成为专科护士和进行专科组管理后，也出现了一些新的问题。为此本研究采用现象学方法，深入了解综合性医院手术室专科护士培训后在临床所发生的作用，为完善手术室护士专科化管理提供参考依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样方法，于2019年11月至2020年2月，选取山西太原市3所综合三甲医院的手术室专科护士、非专科护士和护士长为研究对象。纳入标准：①经过手术室规范化培训的护士且手术室工龄9年及以上；②自愿参加。样本量以访谈对象的资料重复出现，且资料分析时不再有新的主题出现为标准[6]。共调查专科护士、手术室护士及护士长各8名，共24名；年龄18～44(36.04±4.32)岁；手术室工作9～23(13.60±4.37)年；硕士1名，本科18名，大专5名；副主任护师7名，主管护师14名，护师7名；专科护士：心胸外科组、神经外科组、血管乳腺组、骨科组、泌尿外科组、普外组、五官科、设备组各1名。为保护研究对象的隐私，署名以字母代替，A1～A8(护士长)、N1～N8(专科护士)、S1～S8(护士)。

1.2 方法

1.2.1 资料收集

以现象学研究方法为指导，采用深度访谈法，即研究者在自然情景中对研究对象进行开放的、没有引导及暗示的访谈[7-8]。在访谈前先与受访者沟通，告知研究对象采用字母编码替代姓名，以保护隐私，消除顾虑。访问提纲在课题组成员反复讨论后形成，提纲内容如下：您认为目前手术室护士专科化管理存在有问题吗？假如有，具体表现在那里？这些问题在管理上您是如何解决的?(手术室护士长)，这些问题在工作中您觉得如何解决?(手术室护士和专科护士)，您对进一步实施手术室护士专科化管理有什么建议？访谈地点为科室办公室，在征的研究对象同意前提下采用录音形式记录访谈内容，每次访谈30～40min。

1.2.2 资料分析

访谈结束后，12h内将访谈内容转化为书面文字并打印，在访谈资料分析过程中采用了Colaizzi关于现象学资料7步分析法[9]：(1)仔细阅读所有的访谈记录；(2)汲取有重要意义的陈述；(3)对反复出现且有意义的观点进行编码；(4)将编码后的观点汇集；(5)写出详细、无遗漏的描述；(6)辨别出相似的观点，升华主题概念；(7)必要时返回研究对象处求证，确认对方答案。全部访谈结束后，综合分析所有资料，以真实反映访谈对象对综合性医院手术室 护士专科化管理的感受。

2 结果

2.1 经过对访谈资料分析，最终将其存在问题归纳为以3个主题

2.1.1 专科护士得到外科医生高度信任，工作中对专科护士的依赖较高

医护间的团结协作是手术成功的重要环节，在实际工作中外科医生对专科护士过度信任，从管理来说是管理的进步，但是也不一定完全是好事情。访谈中就发现了这个问题。A8：“目前我科共分14个专业组，除专科护士组、设备组，教学组和器械管理组外，其余专业组均参与手术的配合，而每个专业组平均为3-5人，如遇专业组手术多，再加上专科组人员有可能出现上下夜班和休假情况时，不可能完全做到由所在专科组的护士参与手术配合，势必会有非专业组的人员进行手术配合，可能会存在手术配合不流畅的情况，外科医生对此满意度会降低。”。A3：“有的主任会说说，让某护士配合我，她对我的手术熟悉，这样会影响我的护士的积极性。”N3：“我是骨科专科护士，有一天我去做腔镜下肺叶切除术，胸腔镜我好长时间不用了，在连接设备时候我还得想了一下，某某主任就说你去找某某专科护士过来，让他告你，我也是老护士了，会显得非常尴尬。”S2：“我们这种没有定专业的大部分都是年资低的护士，稍微有点不得医生的意见，肯定会被医生骂。”。

2.1.2 非本专业组的护士对专科设备不能完全做到统筹安排与管理

随着医学科学的发展，各种医疗器械不断更新，手术方法也在不断推陈出新，促使手术室护理人员向更高层次方向发展。A1：“实行专科组管理后，本组护士最熟悉本专业组设备，但是对于其他组的护士来说，可能对专科设备并不熟悉，这样存在损坏的可能性大大增加，同时设备出现故障时，不能及时进行故障排除，会影响手术进度。”。N4：“我是泌尿外科专科护士，某天专科组的护士都休息，某一位护士在用完电子输尿管镜没有将三通取下来就直接就放到污物器械桌上了，器械组老师也没有检查，直接就送到消毒供应中心了，多亏打包前供应中心护士发现了，否则出现镜子损坏就麻烦了。”A5：“某某主任就给我说过，我们科室刚买回来的显微镜，一定要安排我们组护士来配合，否则这么贵重的设备损坏负不起这个责任”。S7：“某某主任手术我不愿意做，稍微有点不合适就会挨骂！”

2.1.3 手术专科护士和普通护士思想上都会存在主动性和积极性不高的问题

部分访谈对象表示固定专业的护士和普通护士如果时间过长会影响护士的主动性和积极性。A6：“比如主动脉夹层手术虽然在全省只有我院能做，但也不可能天天有，并且配合难度会非常高，那么非心外的专科护士就不可能在短时间内参加培训，有的护士思想上就会有不满情绪。”。S5：“有一次我去做腰椎内固定手术，某某医生一进入手术间就说，今天那个谁不在，我就生气的说他今天下夜班，明天她就来了。”N5：“我是普外科的专科护士，我就觉得我是普外人，在做其他科室手术时没有归属感，其他专科护士可能也有同感。”。A3与N8在访谈中均提到：“由于本专业的手术配合非常熟悉，时间长了可能就缺乏了学习的动力。”S4：“专科手术专科做，骨科的专科护士去做神经外科的手术也不是很熟悉，其他专科也一样。”

2.2 对策

2.2.1 在护士定专业组时对手术室护士进行充分的轮转培训

A2：“首先，在进行人员定专业组时，取得手术室专科护士证的护士任专科组长，包括专科护士在内全部进行轮转培训，尤其是新人培训，科室要有一套完整的培训体系，有详尽的培训制度和完善的培训计划，考核合格后方可进入下一专业组，所有专业组轮转完毕并考核合格后，科室会考虑护士轮转期间的表现(手术医生和专科组长的评价)进行专业组的定组，同时采用双向选择的方式，充分考虑护士自身的意愿。”A3：“专科组长制定每个专业组培训计划，每月采用多种形式进行培训，使全科人员都能对本专业组常见的手术、新开展的手术有充分的认知。”S5：每个专科组都要一本专科手册，内容涵盖了专科知识解剖，专科手术配合，专科器械图谱，专科设备管理、手术医生喜好等，非专科组人员在配合手术之前可以进行充分的预习。”。S8：“每个专科设备以及仪器均配有使用流程和简单故障排除方法，便于科室人员的查阅。”。

2.2.2 专业组组长及成员之间定期轮转，为高年资护士提供合理的岗位

部分访谈对象建议，专业组组长及成员之间定期轮转，应为手术室高年资护士提供相应的岗位。N7：“我们手术室护理工作压力大，建议45岁以上，工作25年的护士适当安排一些辅助岗位，比如在手术室术前访视，可以充分发挥她的工作经验。”N3：“专业组长在一个岗位待久了，就会存在懈怠心里，对其他组手术就不能很好的配合了。”A3：“高年资护士提供一些发展空间，比如手术室教学、培训管理，协助护士长的一些管理工作。”

2.2.3 设置规范化培训和建立备用专科组长和护士库。

部分访谈对象认为，通过规范化培训和建立机动护士库来完善手术室护士专科化管理。A6：“3年规范化培训的手术室新护士，在全科轮转，其他的专科护士，只要还在上夜班的都要轮转，轮转的目的是防止科里专科护士休息时，调配护士能胜任其专科工作。”A2：“综合医院手术室专科化开展难度偏高于专科医院，综合医院手术室专科化管理应在‘通全科’和‘精专科’之间做到有的放矢，‘通全科’是基础，专科化就像小康，只有满足温饱问题(通全科)才可以考虑。”。A1“建立备用专科组长和护士库，从现有各专科组中选出操作能力强，具有手术室全科护士的能力，组成一定人数的全科备用专科组长和护士库，根据需要，在各个专科手术配合中查漏补缺，补充各专科中上、下夜班、休假的专科护士。”。S5：“建议，护士长非必要时手术不要随意调配，尽量保持相对稳定。”。

3 讨论

3.1 解决手术室专科护士的应用和专业组管理实施过程中存在的问题

近年来，手术室采用三级管理模式进行专科化管理，是手术室护理管理发展的方向，可以有效提高护士核心能力，提高医护患的满意度。但目前研究大部分关注的是手术室专科化管理的形式，而专科组管理的过程带来的不足却很少报道。如张秋芬等研究显示[10]，专科化管理模式下建立各专业组进行手术配合可以有效提高护士手术配合效率以及护士满意度。本研究显示，专科护士得到外科医生高度信任，工作中对专科护士的依赖较高；非本专业组护士对专科设备不能完全做到统筹安排与管理；手术专科护士和普通护士思想上都会存在主动性和积极性不高的问题。专科护士和专业组护士对本专业组手术配合和设备是最熟悉的人员，这样可以提高护士的配合积极性和手术配合效率，但是对于非专科组的成员来说，不熟悉手术配合和设备，不能及时解决手术配合中的问题，不仅会影响手术的进度和医生的满意度，也会打击护士的配合积极性。建议手术室护理管理者，应直面专科化管理实施过程中存在的问题，对专科护士和组长进行轮换，采取绝对与相对专科化相结合的方式，对高年资护士提供合理的岗位，重组优化护理人力资源搭配[11]。

3.2 加强护士与专业组成员和医生之间的沟通协作

三甲综合医院的手术室存在手术量大，危重患者多，器械设备更新快，专业组护士在一段时间不配合非本专业的手术时会存在某些细节上配合不到位，手术医生满意度会降低。从访谈结果得知，非本专业组护士存在归属感和胜任力不足等问题。如何加强有效沟通是专业组管理中面临的重要问题。研究显示[12]，对于专科新开展技术、新手术方式以及复杂手术采用医护合作的方式进行专科护士培训是提高专科护士临床实践能力的有效方法。结合访谈结果，建议从以下三方面加强沟通，提高配合默契度，首先，非专科组人员在配合专科手术时要提前预习专科手术配合指引、向专业组成员请教、与手术医生沟通等；其次，专科组长要定期与手术医生沟通，及时更新手术配合指引和向全科传达；最后，护理管理者充分考虑人员的合理搭配合理安排手术，有问题及时沟通解决，营造手术室和谐医护关系。

3.3 建立手术室护士规范化培训制度并加强落实，建立备用专科组长和护士库。

本研究结果显示，实行专科化管理后，专业组和非该专业组护士均存在积极性和主动行不足的问题，手术配合质量会受到影响。研究表明[13]，手术室专科护士培训可以提高护士理论和业务能力。对于手术室专科组长是否需要轮转的问题，各家医院和护士意见不统一[14]。结合访谈结果，建议科室要有一套完整的培训体系，加强手术室护士规范化培训，不仅要有制度和计划，还要加强落实。专科组长只要还在轮夜班都要参加专科轮转，因综合性医院夜班有各种急诊手术，每个专科手术都要熟练掌握。同时要建立备用专科组长和护士库，达到专科组人员不足时，能够及时补充[11]，在“通全科”和“精专科”之间做到有的放矢。

4 结论

综合性医院手术室护士专科化管理实施过程中的主要问题包括专科护士得到外科医生高度信任，工作中对专科护士的依赖较高；非本专业组的护士对专科设备不能完全做到统筹安排与管理；手术专科护士和普通护士思想上都会存在主动性和积极性不高的问题，建议从进行人员定专业组时对手术室护士进行充分的轮转培训；专业组组长及成员之间定期轮转，为高年资护士提供合理的岗位；设置规范化培训和建立备用专科组长和护士库等方面着手，促进综合性医院手术室护士专科化管理的顺利实施。本研究访谈中没有严格按照访谈提纲题目要求进行访问，可能会存在没有挖掘到内心深处的想法，希望在后期的研究中接触更多的样本，做到更为客观的评价。