超皮秒激光治疗黄褐斑的研究进展

张少华，张国惠，赵娟，张嘉

（内蒙古医科大学包头临床医学院，内蒙古 呼和浩特 014040）

0 引言

黄褐斑是最常见的色素沉着性疾病之一，主要影响女性患者，对亚洲、非洲和西班牙裔人的影响尤其严重[3]。其特征是主要影响暴露在阳光下的面部皮肤，尤其是脸颊，前额，鼻子，颧骨，鼻部，下颌，上唇等部位。目前尚无明确的病因，但涉及多种因素，包括紫外线辐射，雌激素或孕激素等激素改变，内分泌、遗传易感性和炎症反应。流行病学统计, 黄褐斑发病率呈逐年上升趋势并与地理位置有关[4]，目前统计黄褐斑发病率占皮肤科门诊新病例的4%-10%[5]。临床上，依据黄褐斑的受累区域不同，可将黄褐斑分为面部中央型、颧骨型和下颌型，而面部中央分布最为常见。根据组织学和伍德灯检查，可分为表皮型、真皮型或混合型。

黄褐斑的治疗长久以来都具有挑战性，主要因为其复发率高。目前黄褐斑主要的治疗方法有局部外用药物（如氢醌，壬二酸，熊果苷，曲酸）、口服药物（如抗氧化剂，氨甲环酸片、复方甘草酸苷片）、化学剥脱（如维甲酸、三氯乙酸）、激光治疗（如Q 开关1064 nm 激光、Q 开关翠绿宝石激光、Q 开关红宝石激光、点阵激光等）[6]。虽然治疗方法众多, 但存在有效率低、复发率高、治疗周期长、治疗后出现炎症后色素沉重 (PHI) 、色素减退等问题[7]。新型超皮秒激光在色素类疾病的治疗中具有安全性、有效性，为色素性疾病的患者提供了新选择。

1 超皮秒激光的简史

早在20 世纪90 年代末，就有人将用于实验室的皮秒激光器来制造脉冲宽度小于1ns（1.0ns=10-9s）的激光器[8]。然而，在随后的15 年里，没有类似的皮秒激光器投入到市场中应用。直到最近几年，Cynosure Inc.于2012 年发布了PicoSure（755 nm/750 nm）皮秒激光器，随后Cutera Inc. 发布了Enighte（1064 nm，532 nm/750 nm）的激光器，Syneron Candela Inc. 于2013 年发布了PicoWay（1064 nm，532 nm）的超皮秒激光器。目前，各种激光器制造商都在销售皮秒激光器。与纳秒域Q 开关激光器相比，这些皮秒激光器在去除纹身方面更为优越[9]，并且还有大量文献报告了先前难以去除的彩色纹身[10,11]以及较少的过度着色[11]。

2 超皮秒激光的作用机制

2.1 选择性的光热作用

传统的纳秒级Q 开关激光作用原理主要是选择性光热作用，通过热效应作用于表皮及真皮中的黑素等靶基，使其在高热量后迅速碎裂成碎片，随后被吞噬细胞吞噬排出体外[12]。选择性光热作用提出激光照射时间应短于或等于靶目标冷却所需要的时间，当激光照射时间超过靶目标的热弛豫时间，激光照射将无效[13]。热弛豫时间与组织中靶目标的大小和形状密切相关，而超皮秒激光极短的脉冲持续时间针对靶色基的热弛豫时间能够进一步减少对周围组织的热损失，减轻红斑等相应的副作用[14]。

2.2 光机械作用

光机械效应是指当靶组织吸收激光能量时，如果能量密度超过某一确定阈值时，瞬间热扩展产生的压力波导致靶组织破碎[16]。超皮秒激光脉冲持续时间为皮秒级 (10-12sec), 瞬间破坏黑色素[15]，对皮肤的生物学效应以光机械效应为主，这种光机械波产生的机械冲击力完全可以使直径范围很宽的色素颗粒迅速解体，且阶梯为极其细小的尘雾状色素颗粒，即使操作时超皮秒激光用的总脉冲能量远小于纳秒激光的能量，也可使整个照射区域的绝大部分色素颗粒完全解体，另外，皮秒激光光吸收产生更少的热量，这将使得热量引起的并发症减少[16,17]。超皮秒激光更多是由于光机械效应而不是光热效应，因此，在不引起周围组织的热损伤的情况下，它可以更有效地去除色素。对于患有黄褐斑的患者，这种热损伤似乎是常规调Q 激光治疗的最大缺点，并且可能是治疗后高炎症后色素沉着（PIH）率的原因[18]。

3 超皮秒激光在黄褐斑中的应用

超皮秒激光作为一种新型激光技术，在色素性疾病上已有多项研究证明其疗效优于纳秒激光，且不良反应发生率较低。Thep Chalermchai[19]等运用1064nm 超皮秒激光联合4%氢醌霜与单用4%氢醌霜治疗黄褐斑进行对比，结果显示：治疗12 周后患者的疗效、满意度、生活治疗在1064nm 超皮秒激光联合4%氢醌霜组明显高于单用4%氢醌霜组，且不良反应小。Ye Jin Lee[20]等运用750nm 皮秒激光进行治疗2 例调Q 激光治疗无效的黄褐斑患者，皮肤类型均为IV 型的韩国女性，能量为0.57J / cm2，光斑大小为6mm，频率为3Hz，治疗4 次，每次间隔2 周，取得了显著的疗效，无明显的不良反应。孙慧等[21]使用755nm 皮秒激光对52 例黄褐斑患者治疗3～4次，能量密度0.40～0.71J/cm2，光斑直径6～8mm, 频率10Hz,经过4 次治疗，所有患者均获得不同程度的改善, 其中12 例的改善率达到60%以上，32 例达到50%以上改善, 同时还有改善皮肤质地的作用，经随访未发现明显复发和色素加深等不良反应。平伟东等[22]使用755 nm 皮秒激光仪平光透镜与Focus 蜂巢透镜联合对36 例黄褐斑患者治疗6 次，每4 周治疗1 次，方法为先用平光透镜对黄褐斑区域治疗1 遍，能量密度0.4 J/cm2，光斑直径8 mm, 频率5 Hz，再用Focus 蜂巢透镜以同样参数再治疗1 遍，治疗6 次结束后和随访12 周后所有患者均有明显改善，只有轻微的疼痛、红斑，未见水泡、瘢痕等严重不良反应。

4 小结与展望

超皮秒激光是一种更安全、更有效的激光治疗手段，相比于传统的Q 开关纳秒激光，其一，根据选择性光热作用理论，超皮秒激光在极短的脉宽下瞬间被色素靶基吸收,所以只有极少量的光能转化成热能，故对周围组织损伤很小，同时可以粉碎色素颗粒；其二，超皮秒激光主要以光机械作用为主，作用于色素颗粒后可形成尘雾状的颗粒, 更易被吞噬细胞清除, 且对皮肤的损伤更小。已广泛用于文身、色素性皮肤疾病、痤疮瘢痕、皮肤光老化等的治疗，疗效确切，安全性高，相对其他激光所导致的PIH 发生率更低。目前在国内外对于黄褐斑的治疗仍在进一步的研究，需要更多的实验数据证明，进一步阐述其疗效。相信随着临床应用的推广, 超皮秒激光在治疗黄褐斑上的疗效会得到进一步的认证。