再论针刺补泻手法与得气

刘记，王一藤，郝婷，孟维媛，曹子月，赵晓峰(通信作者

(1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381)

0 引言

近年来针灸临床出现了忽视补泻手法的情况，往往依靠针数多、多取穴代替手法操作，即仅以针刺入穴位而不做任何补泻手法，待留针20至30分钟后便起针结束治疗。同时，对于得气的认识也略显不足。《针灸指南·标幽赋》曰：“气之至也，如鱼吞钩饵之浮沉；气未至也，如闲处幽堂之深邃。”体现了古人在得气时对医者手下感受的描述。但“鱼吞钩饵”、“闲处幽堂”究竟是什么感受，往往给后人一种只可意会不可言传的感觉，从而引发后世对于得气是否存在以及得气实质的诸多探讨。此外，关于得气与补泻的顺序问题也值得考量。上海科学技术出版社于1997年出版的《针灸学》[1]中提到：“提插补泻法中，针下得气后，捻转角度小，用力轻，频率慢，操作时间短者为补法，反之为泻法。”然而笔者认为，提高针灸临床疗效应以辨证为基础，辨证之虚实，而后定法之补泻，通过补泻手法使患者得气。得气即是疗效之体现，待气至后应留针守气而不进行任何手法操作。

古代经典医籍中，对于补泻手法、得气以及两者间的关系有明确的论述。

关于补泻，《灵枢·九针十二原》记载“凡用针者，虚则实之，满则泄之，菀陈则除之，邪盛则虚之”，说明疾病虚实之分与针刺手法中补泻之分相对应，针刺时应遵循辨证论治、补虚泻实的原则，强调补泻手法操作的必要性。反之，《灵枢·邪气脏腑病形》有云，“补泻反则病益笃”，说明若辨证失误、补泻辨反，则会加重病情。可见补泻手法不同，其疗效也会随之发生变化，忽视手法的针灸治疗是不完整、不负责任的。

对于得气，《灵枢·九针十二原》曰：“刺之要，气至而有效。”《针灸指南·标幽赋》言：“气至速而速效，气迟至而不治。”其中的“气至”即为得气，是疗效产生的标志。若气“不至”或“迟至”，则疗效不佳。

关于补泻与得气，《灵枢·小针解》：“右主推之，左持而御之者，言持针而出入也。气至而去之者，言补泻气调而去之也。”指出在针刺治疗中，补泻调气的过程即为探求得气的过程，又有《灵枢·终始》：“令志在针，浅而留之，微而浮之，以移其神，气至乃休。男内女外，坚拒勿出，谨守勿内，是谓得气。”《千金翼方》提到：“虚实之要，九针最妙。补泻之时，以针为主。重则为补，轻则为泻。虽有分寸，得气即止。”提出补泻得气后，即停止继续针刺，持守正气不让其泄，谨守邪气而不让其侵。因此，得气应为补泻手法操作之目标，针刺治疗时应得气即止，不另行其他手法操作。

现代针刺研究对补泻手法与得气有了更深入的认识。

1 补泻手法相关研究

李平等[2]应用红外线热像技术，对健康人合谷穴施以捻转补泻针刺，结果发现补法能够增加合谷穴所在皮肤温度，泻法能够降低合谷穴所在皮肤温度。由此可以得出，通过不同针刺补泻手法的运用，皮肤的温度有明显的差异。李晓梅等[3]通过激光散斑血流监测视频系统，对健康人足三里进行提插补泻等手法操作，发现提插补法时，足三里所在皮肤的血流灌注量增加的比提插泻法多。Zhang YY等[4]发现针刺补法和泻法对预防自发性高血压大鼠(SHR)左心室损伤有不同生物医学效应，其中泻法可有效降低SHR的收缩压和舒张压，抑制左心室Ⅰ、Ⅲ型胶原mRNA表达以及ET-1的产生，而补法无明显相似效果。Lu J等[5]观察不同针刺手法对SHR血压和靶器官损害的影响，结果表明捻转泻法在调节血压、预防靶器官损伤方面优于捻转补法。以上研究成果均可表明针刺的补、泻手法之间具有明确的差异，可对机体内各类物质及功能产生影响，进一步证明了补泻手法的不可忽视性。

2 得气现象相关研究

针对得气究竟是什么，有学者认为是一种针感，例如Mao JJ等[6]发现，胀、酸痛、放射和麻木感分别占最常见针感的94%，81%，81%和78%。Wei K等对同一健康人群在针刺或安慰剂治疗后，向受试者提供五个独立的visual analog scales(VAS量表)，分别包括麻木，压力，沉重，温热和放射感的VAS值，而安慰剂组不甚明显，提出得气是针灸治疗所独有的，是产生疗效的重要因素。Kathleen KS Hui等[7]将患者感觉分为疼痛、压迫、刺痛、麻木、钝痛以及温感、凉感等十余种类型，观察针刺频率和强度后发现：疼痛、压迫、刺痛、麻木和钝痛更为常见，而温感和凉感较少，提出针感的定量定性特点及其与神经纤维已知功能的相关性为支持“得气”这一对针灸疗效重要的现象提供了有力证据。而Chang Shik Yin等[8]证实：得气包括医生刺手下的沉紧、滞涩感以及患者自身酸、麻、胀、痛、重等针感两方面，且医患双方感觉之间具有显著相关性。此外，Finando S等[9]通过总结各类筋膜针灸假说，发现经络位置与筋膜表面及隔膜的点存在广泛的解剖及功能上的相关性，且在针刺治疗时，刺入浅表筋膜的针通过手法刺激筋膜内活动，产生的得气及循经感传现象与筋膜的结构和功能密切相关。

3 得气对机体效应的相关研究

Yin CS等[10]借助脑电图研究提出，针刺可能直接影响脑电活动，针刺效应与脑电活动间的联系可能与得气相关。Margareta Sandberg等[11]认为针刺得气会使皮肤和肌肉中血流量显著增加。张壮等[12]研究发现，足三里针刺得气后脑区激活区域比静息时增加，且激活程度更高。Tatewaki M等[13]于大鼠足三里穴以捻转手法得气后，在未显示胃迁移运动复合体(MMC)组中观察到刺激作用，在显示胃MMC组中观察到抑制作用，证实其效应是通过胆碱能迷走神经传出及阿片类药物途径介导，并可产生长期影响。张贵锋[14]通过正电子发射计算机断层成像技术，针刺健康人的外关穴得气后，发现颞上回和左侧颞叶等脑区有明显的激活趋势。

4 针刺手法诱导得气相关研究

2015年一项问卷调查[15]结果显示，超过98%的针灸医生在临床工作中都产生过得气现象，但有近60%的医生认为仅针刺而不行补泻手法产生得气的概率低于40%。针灸技术丰富的医生[16]认为得气前需先进行提插捻转等手法刺激，很多医生经过长期的实践积累方能获得这种针灸技术。对于只在穴位处针刺而不行手法促使得气，或者手法本领不过硬等情况都会使疗效大幅度减弱。2012年王华及杜元灏《针灸学》[17]中“得气是指毫针刺入腧穴一定深度后，施以一定的行针手法，使针刺部位获得经气感应。”这一概念指出了经针刺手法后得气的必要性。在得气的临床针灸治疗中，Xu SB等[18]采用随机对照得气对Bell麻痹的治疗效果，于得气组用补泻手法直至得气，而对照组仅将针刺入机体，不另行其他操作，结果表明得气组疗效更优。丁光宏[19]采用自行研发的临床针灸针体实时受力监测系统，在人活体和新鲜猪肉上施行多种提插补泻补泻手法，监测不同手法受力情况后，对其频率进行分析，发现得气指标是1.20Hz(平均值)，为后面进行得气研究做出了一大贡献。

5 针刺手法的量效研究

关于针刺时如何运用补泻手法使患者有效得气，有医生[20]提出：补泻手法操作时应注意气至有“度”。若补泻太过或不及，于“得气”后反复进行补泻操作，可能使患者病情加重或反复。可见究竟是补是泻，需从实际效应出发判断，其施用具有特定的操作范围和限度，针刺手法的量效关系问题随之而生。

宿杨帅[21]初步研究发现不同程度的电针刺激量与其对胃运动的调节之间有“量效关系”。在一定程度的刺激量内，其对胃运动调节呈正相关，达到峰值之后，胃运动的调节不再随着刺激量的增加而有明显增强。著名针灸学家石学敏院士以捻转补泻为切入点首次提出针刺手法量学的概念，指出针刺作用力方向、大小、施术时间、两次施术间隔时间四大要素。其中，针刺作用力方向是决定补泻的一大重要因素，捻转补泻与作用力大小有直接关系，捻转补泻操作时间的最佳参数为每穴施术1至3min，两次施术间隔时间的最佳参数为3至6h[22-23]。可见实际操作中，每个要素均可影响补泻的具体效果，只有深入发掘补泻手法于每种疾病、每条经络、每个穴位的量效关系，适度运用补泻，控制参数于最佳范围，才能使疗效最大化、减少配穴施针数量、减轻病人针刺痛苦。

6 思考与展望

针刺补泻手法继《内经》《难经》后，后世基于各家学派又提出新见解，推动补泻手法发展至今。近现代手法种类繁多，包括提插、捻转、呼吸、迎随、徐疾、烧山火、透天凉等，各类单式及复式手法已近百种，为后续研究奠定了深厚的理论基础。作为针灸之精髓，补泻手法在临床上具有不可或缺的地位，每种手法均值得进一步研究、应用和发展。对于得气[24]，目前一些成果仍不足以检验得气可否成为更好的疗效预测因子，且得气的具体机制仍有待进一步研究。但得气对机体的效应是真实可见的，是针灸过程中复杂、综合的现象，也是目前临床疗效最明显的标志。关于补泻手法与得气顺序的探讨，希望在临床得到更多的关注和重视。得气是补泻手法操作之目的和结果，临床上应根据虚实辨证来选取适宜的补泻手法以求得气，还需注意气至有度，气至后不宜妄行手法，以免适得其反。在针刺手法的量效研究方面，目前标准化问题亟待解决，需要一套切实有效的方案支持临床。例如对不同疾病、不同穴位应选何种补泻手法，以及针刺角度、方向、力度、持续时间、刺激量等都需制定统一标准，从而将补泻手法真正量化、规范化，并在其基础上进行大样本量的临床、基础研究。

综上，针灸临床应重视并努力运用补泻手法探寻得气，同时运用现代医学技术探寻机理，从神经、体液、内分泌，以及形态、功能、病理生理等方面进行阐释。还应加强多国家、多学科、跨领域的合作，实现与现代高新生化技术相结合的研究发展模式，增加针刺补泻得气的科学性和可信度。这样，在提高临床疗效的同时，也更利于针灸临床在新领域疾病、疑难杂病等方面的探索和延伸，为针灸疗法的应用和向世界的推广做出贡献。