超声引导下应用体外冲击波治疗足底筋膜炎的可行性分析

黄鹏程，王丹丹，夏厚纲*

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2.洛阳正骨医院，河南 洛阳 471000)

0 引言

足底筋膜炎(Plantar fascitis,PF)又称为“跖筋膜炎”、“足底腱膜炎”、“足跟疼痛综合征”等，典型的症状表现为晨起或休息后行走时有足跟疼痛感，40-60岁的人群多发，主要是由长期劳损后造成筋膜的轻微撕裂，或者是由于足底的深层筋膜退行性改变而导致的一系列无菌性炎症[1]。目前治疗方法包括手术、针刀松解、局部封闭、口服药物治疗、穿矫正鞋垫、足底筋膜伸展训练、体外冲击波治疗等，均取得较好的疗效。其中体外冲击波因其治疗方法独特，临床应用较为广泛，同时因其安全、无创、长期镇痛效果较为明显而受到广大患者的青睐。20世纪90年代末，肌肉骨骼超声技术传至国内并迅速发展，为许多疾病诊疗提供了关键的技术支持[2]。我们有理由相信在足底筋膜炎的诊疗过程中，超声引导和冲击波技术都能发挥重要作用。现从以下几个方面对超声引导下应用体外冲击波治疗足底筋膜炎的可行性进行分析。

1 足底筋膜炎的病因病机

足底筋膜炎的病因尚未明确[3]，因足底筋膜起于根骨结节，其前端呈扇形分开纵向走形状于足底皮下组织的深面止至于各趾，受人体足底重力作用的影响，本病发生考虑多因素综合作用，许多研究者认为本病的发生与足底跖腱膜生物力学改变关系密切。有研究[4]表明，在各种因素(自身过度肥胖、长期错误的运动姿势、长期负重、超负荷体育锻炼、超强度军事训练等)的作用下，足底跖腱膜受到反复过分的牵拉，致使跖筋膜出现生物力学的改变，因其所承受的应力超过跖筋膜自身的生理限度，从而可能导致跖筋膜起点出现撕裂出血、组织水肿，并产生慢性纤维组织炎症。而机体具有自我修复能力，一般表现为粘连、瘢痕、挛缩等形式来对受损的软组织进行自我修复，如果完全消化吸收，一般不表现相关临床症状，若修复不全，应力持续存在，则会引发一系列诸如疼痛、功能障碍等临床症状。临床研究[5]表明：足底筋膜炎属自限性疾病，一般情况下1年内症状会自然恢复，少数患者发病后得不到及时有效治疗会发为慢性疾病，给患者的工作和生活带来不便，因本病临床较为常见，各种治疗方法也较为普遍，一般保守治疗均能取得较好的疗效。

中医理论认为本病应归属于“筋伤”、“痹症”等范畴，与足太阳、足少阴、足太阴等经脉关系密切[6]。《灵枢·阴阳二十五人》云：“足太阳下……转筋踵下痛……血气少，又如足太阳之经筋……小支者，跟踵痛……以及足少阴之经筋……足下转筋。”此外，吴谦《医宗金鉴》对本病症的发病原因做了论述“此症生于足跟，顽硬疼痛不能步履，始着地更甚，由脚跟着冷或遇风侵袭于血脉，气血瘀滞而生成”。因此，本病与外感风寒湿邪密不可分[7]，多见于中老年人，因其年迈体弱，肝肾亏虚以致筋脉失养，或因暴力外伤、过度劳损导致经脉痹阻，复感风寒湿邪致使气血瘀滞，不通则痛，故治宜活血通络、化瘀散结、兼顾补益气血，使气血畅通，通则不痛。

2 体外冲击波治疗足底筋膜炎的应用

体外冲击波[8]( Extracorporealshock wave lithotripsy，ESWL)实质上是一种机械性脉冲压强波，通过设备将气动产生的脉冲声波转换为精确的弹道式冲击波，在精准定位的前提下，通过治疗探头的定位和移动，对局部区域的肌群进行刺激，以达到缓解疼痛的目的。其最早在临床上是用来治疗治疗泌尿系结石，随后因其独特的治疗手段以及无创、安全有效的特点为临床医师和广大患者所青睐，随后不断在临床应用发展，逐渐应用到骨科临床，用于各种慢性疼痛的治疗。

冲击波治疗法的第一适应证就是足底筋膜炎，它能够有效的松解局部组织黏连[9]。冲击波的能量进入人体，穿过皮肤、体液和组织到达病变的部位，能量不断扩散，通过产生独特的拉应力和压应力，作用于患处的组织细胞，促使细胞弹性变形，从而有效增加组织细胞的摄氧，达到松解组织黏连的疗效。此外，冲击波能直接抑制痛觉神经，抑制疼痛信号的摄取和上传，高能量的冲击波直接作用于局部，抑制了神经细胞的活性，对神经细胞造成轻微损伤，刺激神经感受器，降低神经系统的敏感性，以达到止痛的目的[10]。而且，高能量冲击波的机械应力效应和空化效应会对人体局部形成微损伤[11]，改变了细胞膜的通透性，启动激活人体自我修复系统，加快组织愈合，从而达到改善局部微循环，促进新的组织生长的目的，最终实现了镇痛、修复的作用。

有学者[12]在一项对体外冲击波疗法的前瞻性研究中，受试者以足底筋膜炎患者为主，研究发现要想达到并保持良好的长期镇痛效果，平均需要施行5次气压弹道式冲击波，而且研究还发现，应用体外冲击波在较短时间内对病变部位关节功能的改善效果较为明显，这一发现为今后体外冲击波疗法治疗足底筋膜炎的频率和次数方面提供了重要的参考。李剑锋等[13]在应用两种冲击波方法治疗慢性足底筋膜炎的过程中表示，足底筋膜炎的治疗不应该放在单一疼痛点上，应注重足部生物力学的改善和足底筋膜血运方面，体外冲击波之所有能够有效的治疗足底筋膜炎，正是因为其作用机制能够有效的将足底筋膜的治疗和小腿三头肌相关治疗综合起来，能够改善足底生物力学，所以值得临床推广应用。

3 超声在治疗足底筋膜炎的应用

医学领域上的超声检测是以超声波为载体，对人体局部肌肉组织进行检测，通过传导显像，将肌肉组织的特征性结构及病变范围显示出来，以此为临床提供相关诊断信息。超声定位及超声引导作为临床医师的“第3只眼”，在医学检测、手法治疗、及运动康复等方面有重要的意义。20世纪70年代初，学者McDonald等[14]第一次利用肌肉骨骼超声技术(Musculoskeletal ultrasound，MSUS)对腘窝囊肿和小腿静脉血栓进行临床鉴别，创造性的提出了高频超声在对肌肉、骨骼及软组织病变等疾病的诊断具有重大意义，由此开启了肌骨超声在临床医学中的应用。20世纪90年代末，肌骨超声技术在国内迅速发展，得到广泛的推广应用，成为很多疾病诊断和治疗的首选方法，在疾病诊疗过程中起着关键的作用。

肌骨超声技术能够清晰将软组织结构显示出来，无论是肌肉、肌腱、滑囊、还是外周神经、筋膜、血管、韧带均能获得良好的成像，由于其操作简便、重复性较高且安全准确的特点，一般临床应用于肌肉骨骼系统相关疾病的检测。肌骨超声对足底筋膜炎的诊疗有着明显的优势，能够实时动态显象[15]，对患者炎症位置与低回声区域进行准确定位，便于观测足底病变部位筋膜厚度的改变，能有效评估炎症的严重程度。同时肌骨超声在后期的重测信度较高[16]，能够衡量患者的预后效果，通过对患者重复性测量结果比对，能够直观明确的体现临床诊疗的准确性和有效性，为患者后期治疗提供依据。余雪玲等[17]应用肌骨超声对慢性足底筋膜炎患者系统检测，超声结果显示患侧足底筋膜厚度明显大于健侧，研究为病变部位的炎性水肿程度的评估做了参考，对慢性足底筋膜炎的诊断和治疗具有重要的意义。汤晓艳等[18]在探讨肌肉骨骼超声检查对慢性足底筋膜炎的诊断价值的研究中，对患者健侧和患侧足底筋膜厚度进行测量，同时应用组内相关系数(ICC)验证两次超声检查的重复性测量信度，结果同样证明了肌肉骨骼超声对慢性足底筋膜炎的临床诊疗价值。除了动态显像之外，肌肉骨骼超声还比MRI检测有着费用低、检测方便、无明显禁忌症等优势，此外，由于其操作的重复性较高，过程无痛，成为很多临床医生诊疗肌肉骨骼系统疾病的首选方法。

4 小结

足底筋膜炎是导致足跟痛最常见的原因之一，其发病原因有多种因素引起，主要是足底筋膜生物力学改变所引发的一些列临床症状，临床治疗方法多样，其中冲击波疗法作为目前新兴的一种独特的治疗方法，用于足底筋膜的治疗，通过物理治疗手段，促进血液循环加快，加速新陈代谢，可以改善组织缺血缺氧状态，达到软化瘢痕、松解粘连的作用。其治疗病程较短，能有效减轻患者痛苦，还能恢复跖筋膜长度及弹性，达到缓解症状的目的，临床疗效确切。但体外冲击波疗法的使用也有其禁忌症[19]，在应用过程中我们同样需要注意，像一些有出血性疾病以及血栓患者都应该禁止使用体外冲击波治疗，此外，应用气压弹道式冲击波治疗，治疗时间过长的情况下，容易引起患者的不舒适感，操作时间过长，还会对患者局部的软组织造成一定的损伤。而且目前在体外冲击波疗法治疗足底筋膜炎领域尚未有明确统一的治疗细则，在治疗时间和频次等方面缺乏统一行业标准，但总的来说应当尽量遵循早期干预、多次治疗的原则，而且在治疗强度方面也要以患者所能承受的最大限度为宜[20]。

肌骨超声对机体局部肌肉、肌腱、筋膜的变化较为敏感，能够评估软组织肿胀程度，对于足底筋膜炎患者的诊疗有重要意义，通过对患侧足底筋膜厚度进行测量比较，辅助确诊。同时，在治疗过程中也能作为康复参照，具有较大的临床应用价值。因此，在肌骨超声的引导下，对于足底筋膜炎的诊疗，在超声引导下更具优势。不过在临床应用过程中也存在一些限制，对操作者相关知识储备有较高要求，肌骨超声诊断疾病的准确性与医师的临床经验相关，年轻临床医师可能需花更多的精力去学习超声影像技术。但随着临床医师临床经验的不断提高，对足底筋膜炎诊断经验也在不断积累，肌骨超声检查诊断足底筋膜炎的准确性也将随之提高。

总之，在正确操作的前提下，超声引导下联合应用体外冲击波治疗足底筋膜炎能够收到良好的疗效，临床应用确实可行，值得临床医师去尝试。