微拉激光与等离子技术治疗良性前列腺增生的疗效比较

胡仁保，仝墨泽，吴培

目前中、重度前列腺增生外科手术是最佳方法，国际公认的金标准是经尿道前列腺电切术（trans urethral resection prostate，TURP）。近10年来，激光技术不断成熟，激光在治疗前列腺增生的优越性方面得到展现，出血量少并发症低为其主要特点。微拉（Vela X L）激光属于铥激光的最新版本，为前列腺增生微创治疗提供了一种新的术式。本研究分析60 例微拉激光前列腺切除术（vela laser for treatment of benign prostatic hyperplasia，VLBPH）与经尿道前列腺等离子切除术（transurethral plasmakinetic resection of prostate，PKRP）治疗良性前列腺增生病人的临床资料，对比两种术式的安全性和疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析合肥市第二人民医院2013 年1 月至2018 年12 月间行前列腺手术治疗的病人60例，符合手术指证：（1）反复尿潴留；（2）反复血尿，药物治疗无效；（3）反复泌尿系感染；（4）前列腺增生继发膀胱结石；（5）前列腺增生继发性上尿路积水；（6）术前两组病人的年龄、前列腺体积（mL）、前列腺特异抗原（PSA）、国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量（QOL）评分、最大尿流率（Q）、残余尿（PVRU）比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。根据术式分为VL 组、PK 组，分别行VLBPH 和PKBP，其中VL 组30 例，PK 组30 例。60例病人合并糖尿病、高血压、心脏病、慢性支气管炎等33 例。所有病人术前常规行直肠指诊、前列腺CT、泌尿系超声检查、尿流率、心电图、心脏彩超、正位胸片、血常规、生化1 套、凝血四项、PSA 等检查。所有病人均有明确的手术适应证，无手术禁忌证。

表1 手术治疗的前列腺增生60例治疗前观察指标的对比

1.2 方法

VL 组：全麻下，取截石位。使用F26 回流式外鞘、12°Wolf电切光镜、德国Star Med Tec微拉激光，0.9%氯化钠溶液为冲洗液，灌注压力维持60～80 cmHO。手术方法采用杨登科的“分叶整体切割法”切除前列腺。在前列腺5、7、12点处汽化沟槽，上至膀胱颈下至精阜，深至外科包膜，分次切除前列腺后，用Ellick 冲出膀胱内残留组织，置F22三腔尿管，纱布龟头牵拉固定，0.9%氯化钠溶液持续冲洗。

PK 组：Olympus 等离子电切系统、德国Carl Storz 高清摄像系统，灌注液为0.9%氯化钠溶液，灌注压力维持60～80 cmHO。全麻后取截石位，电切和电凝功率分别为180 W和300 W，先在5点处切出一条标志沟，上至膀胱颈下至精阜，顺钟向依次切除前列腺，用Ellick 冲出膀胱内残留组织，滚状电极彻底止血，置F22 三腔尿管，纱布龟头牵拉固定，0.9%氯化钠溶液持续冲洗。

2 结果

两组分别成功接受VLBPH和PKRP手术，VL组术后效果与PK组相媲美（P＞0.05）。术中改开放手术及术后大出血均未出现，术后随访6 个月，2 例肾功能异常恢复，VL组3例PK组4例术后暂时性尿失禁，1月后自动恢复，见表2。

3 讨论

男性的前列腺增生导致尿频、尿急、尿线变细、血尿、尿潴留等下尿路症状，并因排尿不畅诱发感染、膀胱损伤、结石形成及肾功能损坏等并发症发生，其发病率升高与年龄呈正相关。前列腺增生手术处理是主要手段，尤其是经尿道前列腺手术，虽然TURP是手术的首选，但出血、下尿路症状等并发症的发生催生了更多的更安全的手术方式，其中激光手术近年发展最为迅速，主要有钬激光、铥激光、绿激光、半导体激光等，激光波长不同功能特点各异。我科近年从德国引进的微拉激光是铥激光的升级版，其波长为1 940 nm，更容易被组织水分吸收，对组织具有瞬间切割、汽化及止血功效，对周围的热损伤小，仅有0.4～0.6 mm 凝固层，止血效果确切，对大前列腺及高龄高危病人的手术风险较等离子电切术低。本研究中VL组中出血量较少，术中视野更清楚，切割迅速，手术快速。VL组手术时间明显缩短，这对于高龄基础疾病多的老年病人能降低手术及麻醉风险，具有重要意义。手术方法采用杨登科的“分叶整体切割法”，该法操作容易，切除前列腺速度快并彻底，而且不用组织粉碎器，不用担心损伤膀胱，安全可靠，术后出现并发症少，是一种较理想的方法。

表2 手术治疗的前列腺增生60例治疗后观察指标的对比∕

微拉激光在处理前列腺的优势：（1）手术时切割汽化功能强大：功率可达到120 W，汽化快，如果术前排除前列腺癌，就可以使用大功率迅速汽化前列腺组织，缩短手术时间；（2）术中术后出血少：止血效果非常好，术野基本看不到出血，手术精准，想切除那里就切除那里，对于RH阴性的病人是福音，根本不需要输血；（3）术中损伤小恢复快：对周围组织热损伤小，恢复快，周围组织中仅产生一个0.4～0.6 mm的凝固层，损伤周围器官极小；（4）术后并发症少：术后出现永久尿失禁、大出血、直肠损伤等并发症少。本研究中VL组比PK组在留置尿管及膀胱冲洗方面优越，术后未见大出血及永久性尿失禁病例，术后并发症少。两组术后IPSS 评分、术后QOL评分、术后最大尿流率、术后残余尿比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明术后效果VL组与PK组相媲美。但微拉激光也有不足：（1）该仪器价格昂贵，维护成本高，光纤只能使用10次，一般病人很难承受，因为负担的费用高；（2）光纤在切除前列腺时，切出沟槽简单，汽化组织更简单，但剜除组织速度慢；（3）切到外科包膜要有一定经验的医师才能识别，没有PKRP的清晰。

综上所述，微拉激光为治疗BPH提供了新的选择，有利于大体积及基础疾病多的高龄病人的前列腺增生的手术治疗，值得临床进一步推广，但其价格高昂，限制了其在国内的普及。