术前和术后中性粒细胞与淋巴细胞比值变化预测结直肠癌病人预后的研究

何立香，周宇，王美清，于伟玲，张玮芳，孙乐妹

结直肠癌是最常见的胃肠道恶性肿瘤，是全球第四大癌症相关死亡病因。临床上尽管在手术、放疗和化疗治疗策略方面取得了进展，但晚期结直肠癌病人的生存率仍然较低。据报道，转移性结直肠癌病人的中位总生存期低于30个月。因此，确定影响病人预后的危险性因素在临床治疗策略选择上至关重要。

炎症反应在肿瘤诱发、侵袭和转移中的作用越来越受到临床关注，且有大量的证据表明全身炎症反应与恶性肿瘤病人的长期预后相关。中性粒细胞与淋巴细胞比值（Neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）因其检测简便、廉价且能反映个体差异性而被公认为系统性炎症标志物。据报道，术前NLR升高是结直肠癌病人临床不良结局的独立预测因子，而术前NLR降低与病人更好的临床结局相关。然而，相关术前和术后NLR变化对结直肠癌病人预后预测作用的研究报道较少。本研究收集120例行手术切除结直肠癌病人的临床资料，探讨术前和术后NLR变化（ΔNLR）与病人临床病理特征的关系以及对病人总生存率（Overall survival rate，OS）和无病生存率（Disease-free survival rate，DFS）的影响，为结直肠癌病人临床结局预估提供循证医学证据。

刚果(金)位于中非刚果盆地，地质上位于刚果克拉通西南部。该区地层具有明显的二元结构，古老基底以加丹加系为代表，自下而上分为罗安群、恩古巴群和孔德龙古群，分布较广；盖层主要由显生宙卢阿拉巴-卢比拉什岩系、卡拉哈里系、新近系和第四系近代冲积、残积、坡积层组成[7-8]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月至2013年12月海口市人民医院行手术切除治疗的结直肠癌病人120例作为研究对象。其中，男71 例，女49 例；年龄＞60岁56例，≤60岁64例；吸烟史39例，嗜酒史64例；卡氏评分＞80 分98 例，≤80 分22 例；原发肿瘤位置中直肠74 例，结肠46 例；行腹腔镜手术75 例，开腹手术45 例；辅助化疗37 例，辅助放疗26 例；TNM 分期中Ⅰ～Ⅱ期66例，Ⅲ～Ⅳ期54例；分化程度中低分化63例，中高分化57例。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

纳入标准：入组病人诊治参照国家卫生计生委医政医管局、中华医学会肿瘤学分会制定《中国结直肠癌诊疗规范（2017 年版）》标准；肠镜活检、病理证实为结直肠癌；无其他脏器严重疾病；病人或其近亲属知情同意并签署手术知情同意书。

2.4 影响结直肠癌病人DFS 的单因素、多因素分析

单因素预后分析结果显示，癌胚抗原、TNM 分期、分化程度、ΔNLR 是影响结直肠癌病人DFS 的危险因素（均P＜0.05）。将单因素分析差异有统计学意义的变量纳入多因素Cox 回归模型进行分析，结果显示，癌胚抗原、ΔNLR 是影响结直肠癌病人DFS的危险因素（均P＜0.05），见表3。

2.2 ΔNLR与结直肠癌病人临床病理特征的关系

ΔNLR≤0.038 组病人中性别、年龄、吸烟史、嗜酒史、卡氏评分、原发肿瘤位置与ΔNLR＞0.038 组比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）；ΔNLR≤0.038组病人中手术类型、辅助治疗、癌胚抗原、TNM 分期、分化程度与ΔNLR＞0.038 组比较，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

2.1 ΔNLR截点值及病例分组

ΔNLR为0.038时，约登指数最大为0.604，ROC 曲线下面积为0.864 （95%CI：0.626～0.948）（P＜0.05），对应的灵敏度和特异度分别为78.42%、86.95%，见图1。根据此截点值，将病人分为ΔNLR≤0.038组（n＝36）和ΔNLR＞0.038组（n＝84）。

2.3 影响结直肠癌病人OS 的单因素、多因素分析

单因素预后分析结果显示，癌胚抗原、TNM 分期、分化程度、ΔNLR 是影响结直肠癌病人OS 的危险因素（均P＜0.05）。

当Y>Y*时,dx1/dt>0,dx2/dt<0,x1=0,x2=1为两个稳定状态，则x2=1是演化稳定策略，开发商建设普通建筑的概率为1，也就是说，政府激励对策成效不佳，开发商不愿意投资建设被动房，并且原先开发建设被动房的开发商转变为开发建设普通建筑。

2 结果

术后开始随访，随访截止至病人死亡或2019年6月30日。采用病人入院就诊或电话的方式进行随访，术后前3 年每隔3 个月随访1 次，随后每隔半年随访1 次，根据病人病情行CT 或彩超等检查。OS定义为从手术日期到死亡或最后一次随访日期，DFS定义为从手术日期到第一次进展或最后一次随访日期。

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图1 结直肠癌120例确定ΔNLR最佳截点的ROC曲线

1.2 方法

统计并记录入组病人的性别、年龄、吸烟史、嗜酒史、卡氏评分、原发肿瘤位置、手术类型、辅助治疗、TNM 分期、分化程度等临床资料。卡氏评分表示病人的功能状态，分值范围0～100分，分值越高病人健康状况越好。TNM分期参照国际抗癌联盟标准。抽取病人术前7 d 内和术后1 个月后清晨空腹肘部静脉血5 mL，3 000 r∕min 离心30 min后分离血清血浆，-80 ℃保存待测。应用希森美康XN9000 血液分析仪和美国贝克曼BECKMAN-Cx9生化分析仪检测中性粒细胞数量、淋巴细胞数量等。癌胚抗原水平使用上海心语生物科技有限公司生产人癌胚抗原ELISA检测试剂盒采用酶联免疫吸附法检测。计算术前及术后NLR，ΔNLR＝术后NLR-术前NLR。

表1 结直肠癌120例ΔNLR与临床病理特征的关系∕例

1.3 统计学方法

应用STATA 12.0 软件进行资料分析。计数资料采用频数描述，用χ检验。绘制受试者工作特征曲线（ROC），以（灵敏度+特异度-1）最大处的检测值为ΔNLR 预测结直肠癌病人预后的最佳截断值。多因素分析采用非条件Cox 回归分析，以是否OS、DFS 为因变量，包括ΔNLR 在内的各临床特征为自变量建立模型。不同ΔNLR 结直肠癌病人OS、DFS 曲线绘制采用Kaplan-Meier 法，比较采用Log-Rank 法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

将单因素分析差异有统计学意义的变量纳入多因素Cox 回归模型进行分析，多因素预后分析结果显示，ΔNLR是影响结直肠癌病人OS的危险因素（P＜0.05），见表2。

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表2 影响结直肠癌120例OS的单因素、多因素分析

排除标准：术前接受放疗、化疗或放化疗治疗；腹腔内多发转移，未完成手术；合并其他类型恶性肿瘤；合并自身免疫系统或血液系统疾病；急慢性感染；肝肾功能不全；精神疾病及言语功能障碍；其他脏器疾病导致死亡；随访资料不全。

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2.5 不同ΔNLR 与结直肠癌病人OS、DFS 的关系

入组结直肠癌病人5年OS、DFS分别为67.50%和60.55%，中位生存时间分别为43 和40 个月。ΔNLR≤0.038组与ΔNLR＞0.038组病人5年OS分别为88.89%和58.33%，中位生存时间分别为49 个月和32 个月，经Log-rank 分析，差异有统计学意义（P＜0.05）。ΔNLR≤0.038 组与ΔNLR＞0.038 组病人5年DFS 分别为81.26%和55.25%，中位生存时间分别为44 个月和30 个月，经Log-rank 分析，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

C 反应蛋白、白蛋白和格拉斯哥预后评分等指标可反映机体炎症状态，对恶性肿瘤病人预后有较强的预测价值。然而，上述指标不属于病人入院常规检测项目。此外，目前结直肠癌病人的预后评估主要依赖于国际抗癌联盟TNM分期系统，但由于个体差异性，同一分期的结直肠癌病人预后存在差异。一项meta分析结果显示，术前NLR升高是Ⅱ期结肠癌病人OS 的独立预测因子；而术前高NLR组与术前低NLR 组相比，术前高NLR 组的OS 较短（5年OS发生率分别为63.5%和79.6%）。与TNM分期系统相比，本研究选择更方便、更廉价和更能反映个体差异性的中性粒细胞和淋巴细胞计数作为结肠癌病人预后的预测指标，以探讨术前和术后ΔNLR与结肠癌病人预后的关系。

表3 影响结直肠癌120例DFS的单因素、多因素分析

中性粒细胞和淋巴细胞计数影响恶性肿瘤病人预后的确切机制尚不完全清楚。越来越多的证据表明，全身炎症反应与肿瘤进展和转移有关，炎症过程可促进肿瘤细胞的发生、发展和侵袭。高中性粒细胞或低淋巴细胞计数可导致NLR升高，这与炎症进程有关。据报道，高水平的血液中性粒细胞与肿瘤病人的预后呈负相关。这是因为：中性粒细胞可参与活性氧的释放，并引起DNA损伤和位点突变；中性粒细胞释放的血管内皮生长因子、基质金属蛋白酶等因子以及中性粒细胞弹性蛋白酶与肿瘤细胞增殖和转移密切相关。淋巴细胞在抗肿瘤过程中发挥着更为重要的作用。淋巴细胞可抑制肿瘤细胞的增殖，并增加其凋亡。有研究指出，恶性肿瘤病人外周血淋巴细胞计数偏低与病人预后不良有关。因此，NLR可能反映结直肠癌手术病人机体的炎症和抗肿瘤状态，是一个重要的预后预测指标。

ΔNLR在既往的研究中已被证实更能反映恶性肿瘤病人炎症和抗肿瘤状态之间的平衡。本研究结果证实，ΔNLR 是接受手术切除治疗结直肠癌病人的独立预后因素。此外，ΔNLR与癌胚抗原水平、TNM 分期、分化程度等临床特征密切相关，这与既往研究结果一致。Guo 等研究指出，ΔNLR 与结直肠癌病人OS和DFS密切相关，高ΔNLR的病人预后差。Muneoka 等研究同样指出，高ΔNLR 组结直肠癌病人中位生存期显著低于低ΔNLR 组，ΔNLR是转移性结肠直肠癌病人预后的独立预测因素。本研究结果提示，监测结肠癌病人ΔNLR 可准确把握病人机体对肿瘤的免疫状态，评估手术对病人免疫功能的影响。

总之，血液标本的收集和淋巴细胞、中性粒细胞水平的检测，简便快捷、操作性强，ΔNLR 可作为预测结直肠癌病人预后的重要指标，ΔNLR 高者预后差。然而，手术切除病人中存在放化疗治疗病人，对病人预后的干预不能排除。本结论还需大样本、多中心研究加以佐证。