新疆维吾尔自治区阿合奇县开展彩色多普勒超声检查预测胎儿窘迫研究

陈钰，木尔扎扎比·木哈什，赵晓玲，潘春玲，张萍

胎儿在宫内因缺氧征象危及其健康和生命，称为胎儿窘迫。胎儿窘迫是一种综合症状，其发生的可能原因有：血管病变使子宫血液减少与胎盘退行性病变，红细胞携氧量不足或产前急性失血所致的血氧浓度过低。临床上早期识别、诊断与干预可明显改善新生儿预后。目前国内外已运用超声多普勒检测胎儿脐动脉（UA）、大脑中动脉（MCA）的血流动力学指标来评价胎儿宫内情况，但有关肾动脉（RA）、静脉导管（DV）的相关报道较少，且单一指标其敏感性和特异性较低，假阳性较高。本研究旨在应用彩色超声多普勒联合检测高原地区胎儿MCA、RA以及DV的各项血流动力学指标，并评价联合检测上述指标在预测胎儿窘迫的价值，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年2 月至2018 年2 月在阿合奇县人民医院自愿接受彩超检查的70 例妊娠晚期孕妇，排除胎儿畸形，均为单胎妊娠。根据有无胎儿窘迫将其分为两组，其中确诊为胎儿窘迫者为观察组（28 例），无胎儿窘迫者为对照组（42 例）。观察组中孕妇年龄范围为21～43 岁，孕周范围为35～42周，长期居住在海拔2 000 m 以上者占比64.28%，其中妊娠期高血压综合征11 例，过期妊娠9例，羊水过少3例，前置胎盘2例，胎盘早剥1例，妊娠合并重度贫血2 例；对照组中孕妇年龄范围为23～41 岁，孕周范围为35～41周，长期居住在海拔2 000 m 以上者28.57%，无妊娠合并症及并发症。两组孕妇年龄、孕周比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 仪器选择

选择型号为PHILIPS iu22 的彩色多普勒超声诊断仪对各项血流参数进行检测，使用凸阵探头，探头频率为4.0～6.0 MHz。

1.3 检测方法

所有受试对象均经腹部超声探查，孕妇取平卧位。具体方法为：MCA，首先探及胎儿成对的蝶骨大翼，开启多普勒脉冲模式，于胎儿大脑中动脉M1段近中1∕3处（即近基地动脉环发出后3～5 mm处）进行取样，测值。RA，采用二维超声找到胎儿肾脏，在显示肾动脉与腹主动脉长轴时，加用CDFI 显示肾动脉血流，将取样点置于肾门处，测值。DV测量，将取样容积置于DV远心端进行测量，连续测量三个心动周期，取平均值，测得静脉导管的心室收缩峰值流速（S）、心房收缩最大回流流速（A），时间平均流速（V），计算出静脉搏动指数（PIV），测得胎儿腹部横切面水平脐静脉肝内段测量脐静脉内径（D），脐静脉中段最大流速（V-UV），计算脐静脉血流量Q＝0.7×（V-UV）×3.14×（D∕2），同法得出DV 血流量Q，通过两者比值计算得出DV分流率＝Q∕Q。DV的统计数据包括DVPIV、心室收缩期峰值流速（S-peak）与心房收缩期最大回流流速（A-wave）的比值（S∕A值）、DV分流率。

1.4 质量控制

操作均由同一位副高级超声诊断医师进行检查、完成与记录。取样时调整取样容积为2 mm，尽量校正多普勒取样轴线与血管夹角＜30°，连续获得5 个及以上均匀一致、边界清晰的血流频谱，采用机器自动测量，减少人为误差，取样异常值均测量三次后求平均值。

1.5 分组判定标准

本研究按新生儿出生后情况作为评定标准。产后诊断胎儿窘迫的标准：（1）产后新生儿1 minApagr 评分≤7 分；（2）产后脐动脉血气分析pH≤7.20。新生儿出现上述情况之一即可判定为胎儿窘迫。对照组：新生儿出生后1 min Apgar评分10分。

2 结果

2.1 两组胎儿的MCA、RA血流动力学情况

研究显示观察组胎儿MCA 的搏动指数（PI）、阻力指数（RI）和血流收缩期峰值（S）与舒张期峰值（D）的比值（S∕D值）均明显低于对照组（均P＜0.01），观察组胎儿RA 的PI、RI、S∕D 均明显高于对照组（均P＜0.001），见表1。

表1 妊娠晚期孕妇70例中胎儿大脑中动脉、肾动脉的血流参数值比较

2.2 两组胎儿的脐静脉导管的各项血流参数

观察组胎儿DV的PIV、S∕A、静脉导管分流率（Q∕Q）均明显高于对照组（P＜0.001），观察组中出现异常频谱形态共4 例，占比为14.29%，对照组则无异常频谱出现（P＜0.05）。

表2 妊娠晚期孕妇70例中胎儿静脉导管的血流参数比较

表3 彩色超声多普勒检测胎儿大脑中动脉、肾动脉、脐静脉单一及联合检测的ROC曲线分析结果

2.3 ROC曲线

胎儿大脑中动脉、肾动脉、脐静脉单一及联合检测预测胎儿窘迫的ROC 曲线结果显示，单一指标中以胎儿大脑中动脉的S∕D值、肾动脉RI 值、大脑中动脉PI 值的ROC 面积最大，联合检测的灵敏度、特异度最高。

3 讨论

在本研究选取的病例中，观察组中孕妇长期居住在2 000 m 以上高海拔地区的较对照组多，说明胎儿窘迫的发生可能与海拔高度有关。但由于样本量限制，对于海拔与血流异常之间相关性，需要收集更多的病例进一步验证。

MCA是颈内动脉的延续，能够直接反映大脑的血供情况。胎儿成熟过程中，脑血管逐渐增粗，血流阻力下降，血液供氧量增加。当发生胎儿窘迫时，为保障心、脑等重要器官的供氧，胎儿脑动脉血管明显扩张，引起血流阻力下降，保障脑部血液供应，称为脑保护效应。本研究显示观察组胎儿MCA 血流的RI、PI、S∕D 明显降低，MCAPI≤1.27，RI≤0.64，S∕D≤3.64 其预测胎儿窘迫的特性与灵敏度最高，与相关文献报道一致。但当缺氧持续存在、窘迫加重时，胎儿大脑中动脉通过管径扩张也无法满足颅脑对营养及氧的需求，此时脑血流灌注呈失代偿状态，脑血流量减少，因此可能会出现MCA 血流动力学参数正常继而胎死宫内的情况，因此单纯靠MCA 血流参数预测胎儿窘迫其结果可能出现偏差。

RA代表胎儿外周血管，其扩张程度与胎儿循环密切相关。正常妊娠RA的血流速度与孕龄呈正相关，胎儿缺氧时由于代偿作用发生血供再分布，主要表现为外周阻力尤其以RARI明显改变。胎儿RARI、RAPI、S∕D 从血流动力学角度反映了肾的血供情况，进而反映胎儿循环及胎儿-胎盘循环情况。本研究显示，RAPI≥2.31、RARI≥1.11、S∕D≥5.77可作为预测胎儿窘迫的截断值，与文献报道一致。

DV 为胎儿时期所特有的一条重要血管，是连接脐静脉和下腔静脉的重要通道。正常情况下，脐静脉中的血液进入肝脏后，有约52%的血液直接通过DV 导入下腔静脉进入心脏。因此DV 血流参数主要反映缺氧时胎儿右心功能情况，进而评价胎儿宫内缺氧情况。当右心负荷增大，心功能失代偿时，静脉回流受阻，静脉导管心房收缩期流速下降，血流消失甚至倒置，且这种变化出现得越晚，提示预后越差，本研究中观察组DV 的PIV、S∕A、Q∕Q异常频谱发生率均明显升高，出现血流频谱变化的病例，新生儿均出现了低Apgar评分，与文献［16-17］报道一致。

胎儿窘迫是胎死宫内、围产儿死亡的主要原因之一，存活的窒息儿常因缺氧导致脑瘫、神经系统不可逆性损害等后遗症，缺氧时间越长，预后越差。因此产前准确及时的预测胎儿窘迫对提高新生儿预后、降低围产儿死亡率与致残率具有重要意义。本研究结果表明，MCA、RA 及DV 的血流动力学指标可作为判断孕晚期胎儿窘迫的关键指标，以RA RI、MCA S∕D、DV Q∕Q的诊断价值较高，从ROC 面积分析三者联合检测的灵敏度及特异度分别为92.69%，95.24%。联合检测较单一动脉的检测更为安全可靠，可为临床及时、准确预测及诊断胎儿窘迫提供可量化的理论依据，值得推广。