腹腔镜和经腹股沟开放手术治疗腹股沟型隐睾疗效的对比观察

苏义林，吕文强

小儿隐睾也称睾丸未降或睾丸下降不全，是指睾丸未能按照正常发育过程下降至阴囊，而停留在下降途中的某一部位，它可能是异位，不完全下降，可缩回，缺失或萎缩，是一种常见的小儿先天性泌尿生殖系畸形。对于腹股沟型隐睾的手术方法主要采取经腹股沟区手术，但需要切开腹股沟管，创伤大，瘢痕显露。近些年亦有人报道单纯经阴囊手术，但对于睾丸位置稍高的病人，经阴囊手术存在困难。随着腹腔镜的广泛应用，技术的成熟，腹腔镜也越来越多地使用在隐睾的治疗上，现回顾性分析近两年开展的小儿隐睾手术，旨在探讨对于腹股沟型隐睾，对比观察腹腔镜和经腹股沟开放手术的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2016 年6 月至2018 年6月在中国科学技术大学附属第一医院手术的小儿隐睾80 例，病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，分成腹腔镜手术组48例（56侧），其中可触及46例，不可触及2例，年龄范围为1.1～5.2岁，平均年龄3.26岁；开放组32 例（35 侧），均为可触及，年龄范围为1.2～6.3岁，平均年龄3.62岁。排除标准：二次手术病例；合并其他疾病，并同时接受手术治疗的病例，如包茎，隐匿性阴茎，尿道下裂，腹股沟斜疝，鞘膜积液等；睾丸缺如病例；回缩睾丸、睾丸位置低，选择经阴囊手术的病例。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜手术 静脉吸入复合麻醉成功后病人采取平卧位，臀部稍垫高。脐部切开5 mm 小切口，置入5 mm一次性穿刺器（trocar），建立二氧化碳气腹，压力维持6～8 mmHg，流量2 L∕min，探查睾丸位置。选择三孔法，在脐部置入5 mm Trocar作为腹腔镜监视通道，在两侧分别置入两个3 mm Trocar；将睾丸牵引至腹腔内，在内环口处打开腹膜，游离精索血管和输精管，若睾丸不能降至阴囊底部，可继续在腹膜后向肾脏方向游离精索血管，游离时注意避免直接钳夹精索血管和输精管，在阴囊底部做10 mm皮纹切口，扩大肉膜外间隙用以容纳睾丸，再用腹腔镜分离钳推拉睾丸鞘膜至阴囊切口外，观察精索血管无扭转，将睾丸与肉膜缝合固定3针，探查对侧内环口，若发现较宽广的鞘状突未闭合的情况，在腹股沟区内环口体表投影处用利用硬膜外穿刺针带线关闭鞘状突。

1.2.2 经腹股沟开放手术 在腹股沟处切开皮肤及皮下组织，约20～30 mm，游离腹股沟管，寻找睾丸位置，若睾丸位置低，可不打开腹股沟管。若睾丸位置高，切开腹外斜肌腱膜，打开腹股沟管，游离精索血管周围组织，离断鞘状突并结扎。阴囊底部做皮纹切口，约10 mm，游离显露肉膜外间隙，建立切口至阴囊切口隧道，用血管钳牵引睾丸至阴囊肉膜外固定，自切口观察精索血管无扭曲。

1.3 随访标准

两组病人均记录手术时间，手术出血，切口总长度，疼痛评分，住院时间，并发症情况，并调查家长对手术满意度评价，非常满意为5分，满意为4分，一般为3分，不满意为2分，非常不满意为1分。随访一年以上，术后每半年复查彩超一次，观察睾丸位置，血供，大小，评价是否有发生萎缩。与术前比较，较术前增大或等大，视为睾丸无萎缩。若睾丸消失，视为睾丸萎缩，若睾丸减小，需密切观察，延长随访时间。评价手术疗效：①疗效满意，睾丸位于阴囊底部及中部，睾丸血供好，无萎缩；②疗效欠佳，睾丸位于阴囊上部，血供好，无萎缩，若睾丸减小，经密切随访无萎缩者；③疗效差，睾丸位于腹股沟区，甚至发生睾丸萎缩。

表1 小儿隐睾80例一般资料和并发症的比较

1.4 统计学方法

使用SPSS 24.0软件进行统计学分析处理数据。计数资料使用χ检验；计量资料使用t检验；P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人一般资料和并发症的比较

两组病人均一期完成睾丸下降固定术，无中转手术，无睾丸萎缩，开放组病人发生切口感染比腹腔镜组多1例，术后睾丸高位固定（高位固定指术后发现睾丸发生回缩至阴囊上部，又没有达到腹股沟内）发生比腹腔镜组多2 例，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组病人手术疗效的对比

两组病人手术疗效差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 小儿隐睾80例手术疗效的比较∕例（%）

2.3 两组病人手术相关指标的对比

两组病人手术时间、术后疼痛评分、住院时间均差异无统计学意义（P＞0.05），腹腔镜组手术出血较开放组少，切口长度较开放组小，且其近亲属评价满意度高（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

为避免生育功能受影响，隐睾的最佳手术时间为6～12个月，1岁以后生育能力会下降，隐睾一经确诊，建议及早做睾丸下降固定术。目前针对小儿隐睾，国内外最常用的传统手术方式是经腹股沟切口睾丸下降固定术，具有良好的手术疗效，但存在一定缺点及局限性，如腹股沟及阴囊均做手术切口，腹股沟处有手术疤痕，影响美观，常需打开腹外斜肌腱膜，破坏腹股沟管结构，游离面大，创伤大，增加损伤精索和创面渗血风险，有时还会引起阴囊血肿。近年来亦有经阴囊上缘切口（Bianchi术）行睾丸下降固定术，仅需在阴囊与皮肤交界处做切口，无须打开腹外斜肌腱膜，不会破坏腹股沟管结构，也能充分游离精索，因此具有创伤小，无腹股沟手术疤痕，美容，且手术时间短，恢复快等特点，但仅适用于睾丸位置低的小儿隐睾，对于睾丸位置稍高隐睾病人不适用，比如位于内环口处的隐睾或精索血管紧缩的隐睾，此类隐睾，行此手术方式，寻找睾丸困难，不能将睾丸降至阴囊底部，由于过分牵拉可能导致精索损伤，增加睾丸萎缩风险。

表3 小儿隐睾80例手术相关指标的比较∕

目前普遍认为，对于可触及睾丸的隐睾手术可采用经腹股沟开放手术或腹腔镜手术，对于未触及睾丸的隐睾，腹腔镜手术探查是诊断和治疗金标准，因此，对于未扪及睾丸的隐睾，均应行腹腔镜探查手术治疗。对于位置较高的腹股沟型隐睾，我们认为腹腔镜手术具有一定优势，对于腹股沟近端隐睾，睾丸位置偏高，特别是精索血管较短的隐睾，从腹股沟或阴囊游离精索不充分，过分牵拉有损伤精索风险，因此在腹腔镜下可将隐睾在腹腔内游离，充分游离精索后再将其拖至阴囊底部固定。值得注意的是，腹腔镜下将隐睾拖至阴囊底部时，避免对睾丸本身或精索的直接牵拉，避免造成损伤，可以牵拉鞘膜或睾丸引带。我们的两组手术病人未发生睾丸萎缩情况，我们建议，经开放手术时，若遇到精索血管较短，游离困难者，切勿过分游离精索血管，以免造成影响睾丸血供，宁愿导致睾丸位置偏高，只要睾丸在阴囊内即可，也不可为了使睾丸降至最低位置而损伤精索血管。有部分病人存在对侧鞘状突未闭合，特别是比较宽广的鞘状突，术中建议结扎，避免术后出现对侧腹股沟斜疝或鞘膜积液的发生。对于腹股沟远端隐睾有时内环口较小或者内环口已经闭合，腹腔镜很难直视睾丸，此时，我们建议选择经阴囊或腹股沟开放手术，行隐睾下降固定手术。因此，术前可完善腹股沟彩超检查，了解内环口情况，以便全面评估病情，选择合适手术方式。

自2016年以来，我科开展应用腹腔镜治疗小儿隐睾，相比传统经腹股沟及单独经阴囊手术，家长的术后评价较高。我们体会腹腔镜下睾丸下降固定术处理位置较高的隐睾较为容易，结扎鞘状突更便捷，避免腹股沟区解剖，减少精索输精管的游离，减少睾丸萎缩的发生率，同时可以发现并处理对侧鞘状突未闭，避免术后对侧腹股沟斜疝或鞘膜积液发生。综上所述，腹腔镜下手术治疗小儿隐睾，手术时间短，暴露充分、创伤小，出血少，术后康复快，瘢痕小且隐蔽等优点，符合微创，家长易于接受，掌握好适应证，是一种可供选择的治疗小儿腹股沟型隐睾的手术方法。