持续解决“看病难、看病贵”

张燕

2021年，是“十四五”开局之年，也是奔向2035年远景目标的新起点。这一年，我国继续深化医药卫生体制改革，基本医疗保障水平不断提升，为健康中国建设提供有力支撑。

今年7月，国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》。其中指出，将继续着力推动把以治病为中心转变为以人民健康为中心，着力解决看病难、看病贵的问题。

让百姓看得上病、看得起病、看得好病，是夯实民生之基的重点所在，也是推进医疗卫生体制改革的重中之重。要从根本上解决看病难、看病贵的问题，就意味着必须啃下医疗资源分配不均、药品和耗材价格虚高、“以药养医”等多个“硬骨头”。

在今年印发的《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》中，“进一步推广三明市医改经验”被列为今年深化医改的第一项重点工作任务。

三明市位于福建省中西部山区，经济总量和地方财政收入在福建省排名均靠后。2011年，三明市职工医保统筹基金亏空达2.08亿元，地方财政无法兜底。形势倒逼下，三明市不断突破旧有利益樊篱和体制机制障碍，闯出了一条破解医改难题的新路子。

自2012年起，三明市实行重点药品监控，联合限价采购，全面取消药品耗材加成。全市医院药品耗材收入占比由改革前的60.8%下降到2020年的32.5%。

为根治“以药养医”的痼疾，在挤压药品耗材价格虚高水分的同时，三明市先后实施9次医疗服务价格调整，实行全员目标年薪制，更好地体现了医务人员的劳动价值。改革后，全市医院医疗服务性收入占比从改革前的18.37%提高到2020年的41.5%。全市医院工资总额比改革前增长了3.08倍，医务人员平均年薪从5.65万元增加到16.93万元。

通过医保、医药、医疗“三医联动”，三明医改实现了“三方共赢”：老百姓看病花钱少了，健康水平提升了，有了更多获得感;医务人员薪酬待遇提高了，增强了职业获得感和认同感;医保基金减少了浪费，连续8年保持盈余，累计结余7.14亿元。

习近平总书记曾指出：“三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴。”

“在推广三明经验的过程中，要推进‘三医联动’改革真联真动。做到药品和耗材集中带量采购，调整医疗服务价格，医保支付跟进衔接，医务人员薪酬改革等方案要同步设计、政策同步实施。”国家卫生健康委副主任、国务院医改领导小组秘书处副主任李斌表示。

中国基本医疗保障制度建立以来，覆盖范围不断扩大、保障水平逐步提升。目前，我国已经建立了世界上规模最大的基本医疗保障网。截至2020年，全国基本医保参保人数13.6亿人，参保率稳定在95%以上。

2021年，我国继续完善城乡统一的居民基本医保和大病保险制度，兜底保障能力进一步提升。目前，住院费用跨省直接结算已覆盖全国所有省份、各类参保人员和主要外出人员。

今年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《意见》）。《意见》提出，建立职工医保普通门诊统筹，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围;符合条件的零售药店纳入统筹基金的结算范围，在定点药店购买医疗器械、医用耗材的费用可以由个人账户支付，符合条件的“互联网+”医疗服务也可以纳入基本医疗保障范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，要求各地在此基础上对退休的老年人再给予倾斜支付。

对于参保职工来说，这意味着可以报销更多普通门诊费用，在药店买药、网上看病也可以用医保报销;老年人看病报销的比例可以更多……

在惠及更多老百姓的同时，如何保障医保制度的可持续发展也是未来医改的重要课题。现阶段医保水平离老百姓的需求还有差距，保障不平衡、不充分的问题还存在，这就要求把有限的钱用在刀刃上。

9月15日召开的国务院常务会议指出，“十四五”时期，要深入推进医保制度改革，尽力而为、量力而行，医疗保障要坚持把保基本理念贯穿始终，逐步提高水平，做到可持续。

根据国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》）。《规划》明确了“十四五”期间全民医保总体目标，指出到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，实现多层次医疗保障制度体系健全。

“未来立足保基本，巩固基本医疗保障制度，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，强化基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助互补衔接，增强基础性、兜底性保障功能，鼓励商业健康保险发展、医疗互助有序发展，满足群众多层次的医疗保障需求。” 国家医疗保障局副局长施子海如是表示。

“要让新药、好药更有可及性，让群众更加受益。”施子海说，国家医疗保障局成立以来，已经连续3年调整了医保药品目录，目前已有2800种药品纳入医保药品目录。

自2018年成立以来，国家医疗保障局每年一次动态调整医保药品目录。2021年，在增加创新药、抗肿瘤药物的基础上，罕见病用药也在调入之列。同时，通过对罕见病药品谈判准入，罕见病用药价格大幅降低。国家医疗保障局副局长李滔在2021年中国罕见病大会上介绍，2021年共有7个罕见病药品谈判成功，价格平均降幅达65%。

与此同时，药品集中带量采购逐渐常态化、制度化。自2018年12月“4+7”试点城市药品集中采购在上海开标以来，国家组织药品联合采购办公室已先后组织开展6批7轮国家集采。药品“集采”平均降价50%以上、耗材“集采”平均降价80%以上，累计减轻群众负担超过2500亿元。

以心脏支架为例，2021年1月1日起，全国公立医院开始使用国家高值医用耗材首个集采品种心脏冠脉支架，价格由过去的均价13000元，下降到了700多元。2021年前11个月，全国医疗机构共使用中选的冠脉支架产品131.14万个，超过了全年107万个的协议采购量，仅此一项节约采购费用142.88亿元，进一步降低了患者的医疗负担。

国家医疗保障局表示，“十四五”期间，将继续立足基金承受能力，适应基本医疗需求、临床技术进步的需要，动态调整优化医保药品目錄，及时将临床价值高、患者获益明显、经济评价优良的药品以及符合条件的中药纳入支付范围。

“2018年以来，国家组织药品集中带量采购超过200个品种，中选产品价格平均降幅达到54%。” 国家医疗保障局规划财务和法规司司长王文君介绍，到“十四五”末期，每一个省份通过国家和省级的集中带量采购药品品种数量要达到500个以上，高值医用耗材的品种要达到5个大类以上。

为确保有限的医疗资源用在“刀刃”上，自今年5月1日实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》还为医保基金使用划清了“不能触碰的红线”，并初步形成打击欺诈骗保的长效机制。

“今年1至8月份，全国处理了违法违规机构21.15万家，追回医保基金及违约金88.84亿元。”王文君说，“十四五”期间，国家医疗保障局将会同有关部门继续加强基金监管，坚持零容忍、全覆盖、无死角，着力构建基金监管长效机制。