CT 血管成像联合血管彩超在血透患者内瘘评估中的应用

楚文武 徐成亮

武威市人民医院，甘肃 武威733000

维持性血液透析作为慢性肾衰竭的常用方法，其通过半透膜将透析液与血液进行交换、过滤，将患者血液中的毒素及代谢废物排出体外，延长患者生存时间。动静脉内瘘作为透析患者常用的体外血管通路，能够在透析期间为机体提供充足的血液，保证透析治疗的顺利进行［1］。自体动静脉内瘘（AVF）是维持性血液透析患者首选的血管通路，动静内瘘因反复针刺，会出现狭窄、血栓形成、瘤样扩张等［2］。因此，做好血透患者内瘘评估对患者内瘘管理质量具有重要意义。本研究通过血管成像技术联合血管彩超来评估AVF 情况，总结了两者联合在评估血管方面的优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月到2018 年12 月期间我院血液净化中心长期行维持性血液透析出现AVF 功能障碍患者32 例，其中男性18 例，女性14例，平均年龄（55.4±6.5）岁，其中原发病为慢性肾小球肾炎患者10 例，糖尿病肾病患者8 例，高血压肾损害6 例，狼疮性肾炎4 例，慢性间质性肾炎4 例。

1.2 入选标准 纳入标准：患者年龄≥18 周岁的成年患者；部门满足透析血流量（<200mL/min）符合《实用内科学》［2］中关于血液透析合并AVF 功能障碍诊断标准患者；签署知情同意书。排除标准：对造影剂有过敏史者，内瘘有感染者；合并心功能不全，左室射血分数<30%；合并精神疾病患者；中途退出患者。

1.3 方法 所有患者均行瘘侧上肢血管多普勒超声检查，检查的血管包括同侧颈内静脉、锁骨下静脉、锁骨下动脉、肱动脉、腋静脉、桡动脉、尺动脉、头静脉。检查的内容包括上述血管直径、血管及内瘘口有无狭窄、瘘口大小、有无血栓、有无假性动脉瘤、有无窃血综合征等。32 例患者呈坐位，瘘侧肢体充分暴露，血管探头先后以二维图像、彩色多普勒及频谱多普勒检查。所有患者再行内瘘侧肢体血管CTA 检查，主要检查前臂及上臂血管，若有上肢肿胀增加锁骨下静脉、上腔静脉、颈内静脉的CTA 检查。通过不同切面及角度观察血管情况，包括血管及内瘘口有无有无狭窄、瘘口大小、有无血栓、有无假性动脉瘤等。采用64 排螺旋CT 进行扫描，扫描范围覆盖腕部至肩部，上肢肿胀者扫描至上腔静脉，所用造影剂为碘海醇注射液100mL 从非内瘘侧上肢推入对比剂注入速率为4.5mL/s。

1.4 判断标准 根据应用CTA 血管重建方式或血管彩超所测结果显示的狭窄部位血管的直径与相邻正常血管直径判定狭窄程度［3］，狭窄≤30%为轻度，30%～60%为中度狭窄，≥60%为重度狭窄，观察有无血栓形成、侧支循环及窃血静脉。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0 软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同方法血管最小直径检测结果比较 CTA 联合CDU 组血管最小直径检测结果与CTA 组、CDU 组比较有差异，且对上述内瘘流入道、瘘口和流出道有病变患者进行手术干预，在手术过程中测量病变部位的血管最小直径，发现CTA 联合CDU 组所测得的数值与术中所测得的血管直径基本相符。见表1。

2.2 不同方法内瘘功能障碍检测结果比较 不同方法内瘘功能障碍检查结果比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 不同方法血管最小直径检测结果比较（mm，＋s）

表2 不同方法内瘘功能障碍检测结果比较（例）

3 讨论

AVF 常见的并发症有内瘘口及血管狭窄、血栓形成、假性动脉瘤形成、窃血综合征发生、肿胀手综合征等。在内瘘出现功能障碍时，及时准确的明确原因，是有效手术干预的前提。中国血管通路专家共识（第2版）［1］指出，任何物理检查、血流量测定或静态静脉压有持续异常时需尽快做影像学检查，包括彩色多普勒超声（CDU）、CTA 及DSA 等，其中DSA 是诊断金标准［4］。有研究表明，上述三种方法比较DSA 和CTA 评估血管狭窄及血栓形成敏感性及特异性相似，略高于MRA［5］，DSA 检查需要在介入室在介入医生配合下进行，操作复杂，需借助额外的静脉置管以及注射造影剂，且造影剂需要量大，应用受到限制。而CTA 操作简便，经济有效，造影剂需要量少，分辨率高，可立体直观地显示重点血管，包括上腔静脉、无名静脉等，已广泛应用于内瘘并发症的检查，尤其是上肢肿胀患者。CDU 与CTA及DSA 比较，操作更加简便，为无创检查，不需要注射造影剂，可实时观察血管的连续性和血流。

本研究显示，在血管直径的评估方面，CTA 联合CDU 较单用其中一种评估准确性更高。对于动脉端血栓形成者，三种方法所得结果一致，所以若无其他病变，对此类病变患者可单用CDU 就可明确判断。对于AVF 瘘口狭窄和AVF 近瘘口静脉端血栓形成血管彩超较其他两者的准确率高，在有此类病变的患者中，彩照检查有其优势。对于锁骨下静脉病变和上腔静脉病变者，CTA 有更好的诊断优势，因锁骨下静脉有部分患者位置较深，在彩超上显示不清，上腔静脉和无名静脉有胸骨阻挡，在彩超上不能清楚的显示。CDU 可测定不同部位的血流量，但CDU 受操作者主观因素影响较大，在无名静脉、锁骨下静脉和上腔静脉检查应用受到限制。

综上所述，在AVF 出现功能障碍时首先通过物理检查方法，初步评估功能障碍原因，若为前臂或上臂血管出现狭窄、血栓形成、假性动脉瘤形成或出现窃血综合征时可通过CDU 就可明确病变原因；若出现上肢肿胀，需在CDU 的基础上结合颈部血管CTA 检查，可全面了解血管情况，对手术干预提供参考依据。