ICU 机械通气患者身体约束与人性化照护的分析与应对 策略

陈艳

(自贡市第四人民医院，四川 自贡 643000)

0 引言

身体约束是指通过应用物理、机械性设备及材料附加在或邻近患者的身体，从而限制患者自由活动或使其不能正常接近自己身体，是ICU 常见的一种保护性措施[1]。临床上为保证患者诊疗以及护理的顺利进行，避免不良事件发生，ICU护士常会选择性地使用肢体约束来防止患者有意识或无意识的不配合治疗的行为发生。国内报道身体约束在ICU 的使用率为39.04%-45.7%[2,3]，国外为33%-48.4%[4-6]。且临床中机械通气患者身体约束使用更为常见。机械通气患者使用约束最主要的原因是为了防止非计划性拔管的发生，但在某种情况下甚至可能增加非计划性拔管发生的风险[7]。且身体约束给病人带来的潜在伤害也日益凸显，引发患者生理、心理等方面的负性作用。

1 存在的问题

1.1 使用率高

不规范的身体约束使用体现在ICU 患者的高使用率上，虽然不少医务人员已经在逐步改变对身体约束使用的看法，身体约束的规范使用也越来越受到重视，但大部分医院ICU依旧在无法确定未知因素情况下更倾向于通过身体约束来避免不良事件的发生。研究表明：各国家ICU 身体约束使用率明显高于普通患者，在气管插管危重症患者中身体约束率高于70%[8]，而一项法国某医院ICU 涉及121 名患者的研究显示，在机械通气过程中至少使用1 次身体约束的病人超过50%，并且65%的ICU 使用身体约束的时间超过机械通气时间的50%[9]。

1.2 利与弊

身体约束实施的初衷是为了保证治疗顺利进行，但在保护患者安全的同时，也不可避免地给患者带来了不同程度的生理伤害[10]和心理伤害[11]，身体约束的使用使伦理原则的开展陷入了困境。随着优质护理服务与“身体约束缩减行动”的开展，各医院也在探索更加合理的身体约束实施方案，最大程度减少身体约束的使用。虽然大多数医院ICU 医护人员已形成强化执行标准与家属及患者知情同意的意识，但其实执行过程中更多带有医务人员的主观性，忽略了患者及家属的合法权益及情感体验，这就与我们所倡导的优质护理服务相违背。

2 原因分析

2.1 医护人员的知识、态度、行为认知偏差

护士自身身体约束的知识水平会影响其使用身体约束的态度与行为[12]，但护士对于约束的相应知识及涉及的伦理原则均还掌握不全。此外，对于大部分医务人员来说，保障患者医疗安全置于第一位，为防止患者有意识或无意识的不配合治疗的行为发生，加之大部分机械通气的患者存在身体的不舒适以及可能会出现的谵妄状态，权衡利弊以后，大部分医务人员更倾向于采取身体约束方式。身体约束在临床的规范使用，依赖于护士转变自我的态度及观念，管理人员也应调动医护人员的积极性制订更加合理的身体约束规范，让更多的医护人员重视身体约束的缩减行动。

2.2 患者及家属感知、认知的差异性

病人的年龄、感知度、文化背景、认知程度的不同，会使病人及家属对待治疗以及身体约束有不同的认知，心境的差异性、不舒适的体验以及环境的陌生也会带来不同的结果，特别是对于气管插管的病人，口腔的异物感加之意识的未完全恢复会促使病人拔管[13]。

2.3 没有正确的评估工具，实施过程欠妥

虽然大部分医院有专门的身体约束医嘱，但在实施过程中发现，并没有合理且有效进行正确评估，临床中身体约束的使用显得十分随意。

3 伦理分析

身体约束的不合理运用某些时候侵犯了患者的人格尊严，忽略了患者的主观体验，甚至对患者造成不可避免的心理伤害。一项针对于曾有ICU 住院经历的患者进行回访发现，40%-66%的患者有约束记忆，且近1/3 的患者表示约束时自己是易受伤害的[14]。

护士进行约束前，要求尊重患者的生命和人格，尊重患者的尊严，但在临床实践中，更多的是注重于身体异常因素的好转，这便让护理人员在临床身体约束的实施中，陷入了伦理困境。但无论基于何种理由，任何医疗行为的动机和最终结果均应有利于患者，体现人文护理，而非因未正确执行规范让患者最终身心受到伤害。

4 改进

4.1 加强医务人员培训，改变医务人员约束观念

护士作为身体约束的执行者，自身素质及理论知识、人文素养的内涵会直接影响身体约束能否规范正确应用于临床。某种情况下，危重患者身体约束的使用，被理所当然当作了是一种合理的保障患者安全的医疗护理行为，但在临床中，不单单只有把患者约束起来才能保障患者的治疗，还可以采取其他替代的方法，例如患者有意识的自我约束也是约束的一种，而这种高层级的约束依赖于患者自我的认知外也依赖于医务人员的正确引导。随着优质护理服务的开展，人性化护理越来越受到重视，护士作为患者管理者，有必要也有义务秉承慎独态度，表达自己正确且合理的想法，转变约束观念，不断创新思维，提高医疗护理质量。

4.2 保证有效沟通，持续改进约束品质

不同病人感知度的差异会直接影响患者治疗过程中的配合度，特别是对于术后麻醉初醒的患者，环境的陌生以及突袭的恐惧感会使患者更容易出现反抗从而不配合治疗。采取个性化的护理模式，落实沟通与心理护理，让患者有意识的配合治疗，以最大程度减少身体约束的使用，实行病人自我约束，持续改进约束品质。

4.3 科学实施约束，正确采用评估工具

科学且个性化应用约束，效果优于单纯约束，Hevener等[15]的研究表明，护士应用约束决策论来对患者进行身体约束对降低外科重症监护室的身体约束率起着决定性的作用。

2013 年美国医疗机构评审联合委员会(JointCommissionon AccreditationofHealthcareOrganizations，JCAHO)[16]制 订 的《约束必要性等级技术评估临床指南》提出了ICU 约束决策轮及等级；国内2017 年李佳星等[17]结合气管插管非计划性拔管的危险因素、RASS 镇静评分、肌力分级等评估工具参照加拿大Hurlock- Chorostecki 等[18]研制的约束决策轮，制订出预防ICU 气管插管病人非计划性拔管的缩减约束方案，均旨在指导护士在临床中能够真正正确地作出对患者实施身体约束的临床决策，确保治疗顺利实施的同时保证身体约束的合理运用。虽然医务人员在进行评估时，依旧存在一定的主观性，并且任何量表最终的实施在不同患者身上也存在个体差异性，但也提醒着医务人员，约束是最后的选择，如何选择替代方法，也是今后我们需要努力思考的。只有科学、创新、合理、规范的应用约束，鼓励患者和家属共同参与到患者的治疗护理计划与心理护理建设中，才能真正在保障患者治疗与安全的同时，降低ICU 患者身体约束的使用，降低身体约束造成的负性伤害。

4.4 新技术新观念

近年来倡导的约束的缩减行动以及约束的集束化管理，亦或是以患者为中心的舒适化浅镇静策略，任何新观念的临床实施都有个必要的前提，便是确保病人真正的生理上以及心理上的安全，落实有效的患者-家属-医务人员交流，使患者真正达到我们所期盼的平静、舒适、合作状态，促进疾病愈合。

5 小结

护理工作不仅仅只针对于疾病本身，更注重于全身，所以在治疗过程中，医务人员应最大程度避免对患者造成新的伤害；不合理的身体约束在实施过程中逐渐显现出更多的弊端，除了身体的伤害外，更多的是病人承受的心理伤害。护理人员应在临床实践中注重伦理学原则，全面评估身体约束使用的利弊，把身体约束可能对患者以及家属造成的伤害降到最低，真正保障患者安全。虽然现今各类身体约束评估指南仍然无法适用于每一类患者，但相信新观念的提出，一定会促进身体约束在临床的正确合理应用，促进临床身体约束的不断改进，真正以最佳的方式促进患者康复。