原发性骨髓纤维化伴类风湿性关节炎1 例分析

黄夫花，刘朝霞

(1.山东中医药大学，山东 济南 250000；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250000)

1 临床资料

患者，男，39 岁，2017 年1 月9 日因感冒后出现四肢关节疼痛、抬举受限及行走不利等就诊于山大齐鲁医院，行骨髓等相关检查示：骨髓有核细胞较少(骨髓稀释)；骨髓活检：造血成分50%，粒系增生，早幼粒以下仅见，中幼粒以下粒细胞偏少；红系偏少，幼红细胞簇可见，幼红细胞散在少见；淋巴细胞大致正常；巨核细胞增生，局部纤维组织增生，Gomori++。染 色 体：46，XY[20]。JAKV617 阳 性，MPL、CARL、bcr/abl 阴性。诊断为原发性骨髓纤维化并类风湿性关节炎。予羟氯喹、白芍总苷、来氟米特、强的松；沙利度胺等治疗，效尚可。2020 年春节前后，患者出现白细胞升高，可达5 万，巨脾。口服羟基脲，疗效差。2020 年04 月因全身乏力、关节疼痛入住我院(山东中医药大学附属医院)，行骨髓等相关检查示：骨髓增生明显活跃，粒系增生明显活跃，原粒10%，POX+,ASDCE+。红系增生减低，偶见中晚幼红细胞，成熟红细胞大小不一。淋巴细胞占9%，形态大致正常。幼稚单核6%，POX 弱阳性，AS-DCE—；全片巨核细胞19 个，血小板少见。骨髓活检：骨髓增生显著活跃，造血成分90%，脂肪约占10%，粒系增生明显活跃，核左移，可见幼稚前体细胞(CD34+15%)；红系增生大致正常，以中晚幼为主；巨核细胞数量大致正常，可见单圆核、多圆核；未见纤维组织增生。纤维组织染色—，MPO、Lyso 部分阳性。染色体：45-46，XY, del 3,del 4,-5,add 6,-15,-16.-17,+mar[20]。免疫分型示髓系原始比例增高4.3%。治疗上予磷酸芦可替尼片靶向治疗，同时予以阿扎胞苷(0.15g，皮下注射，D1-D7)去甲基化治疗，继予来氟米特片、艾拉莫德片对症治疗关节炎，碳酸钙防治骨质疏松。病情平稳后出院。目前治疗以中药＋阿扎胞苷＋芦可替尼为主，建议患者考虑干细胞移植计划。

2 讨论

PMF 属于BCR-ABL 阴性的MPN，一般不将其定义为自身免疫性疾病。而类风湿性关节炎(RA)为自身免疫性疾病，近年来，诸多动物实验及研究证实，自身免疫性疾病与造血干细胞的缺陷有关，而恶性血液病也与造血干细胞基因突变有关，两者之间有无病因方面的内在联系仍有待探讨。自身免疫性疾病与血液系统异常合并存在的情况较为多见，近年来诸多学者认为骨髓纤维化本身也可能伴有自身免疫失调，同时，多种自身免疫性疾病可继发于骨髓纤维化，故患者同时出现骨髓纤维化和自身免疫性疾病时常须鉴别诊断。本例患者考虑PMF 合并类风湿性关节炎，而不是继发于自身免疫性疾病的AIMF，AIMF 由Paquette[2]等在1994 年首次提出，其病理机制等尚未完全阐明。PMF 与AIMF 所具有的临床特点各不相同，后者除合并自身免疫异常外，一般无明显脾大，其骨髓活检表现为轻度的网状纤维化，无骨硬化，无巨核细胞成簇或形态学异常，无髓系或红系发育不良，有淋巴细胞聚集等[3,4]，由于AIMF 伴有自身免疫异常，通常短期应用类固醇皮质激素或免疫抑制剂病情即可得到缓解，一般预后良好[5]。PMF 比AIMF 的预后要差，目前针对骨髓纤维化的治疗比较有限，主要是以改善脾大相关症状及纠正贫血治疗为主。JAK2 抑制剂例如芦可替尼的应用对于改善脾脏肿大引起的相关症状有较好效果。

PMF 合并RA 在临床上较为罕见，本例患者诊断相对明确，且芦可替尼等相关治疗效果显著，为今后临床上治疗本病可提供必要的参考。