手汗症的诊治进展

吴俊波，尹小川

（昆明医科大学第一附属医院胸外科，云南 昆明）

0 引言

手汗症是临床常见的一种原因不明的功能性局部异常多汗的疾病。由于人种的特异性，各地区的患病率有所不同。主要表现为手掌出汗，有时伴有脚掌、腋窝等部位出汗，严重的对患者的正常生活、工作以及心理健康都造成了一定影响。随着手汗症治疗的不断研究，治疗手段不再局限于中医中药、局部外用药等，逐渐开始外科手术治疗手汗症，并且在手汗症的治疗中取得一定的临床疗效，本文就原发性手汗症的诊治做一综述。

1 手汗症的临床表现、危害

手汗症是一种原因不明的交感神经功能亢进导致手足排汗异常增加的疾病，根据相关的文献报道，原发性手汗症大多数在青春期发病，我国原发性手汗症患病率为2%左右。青少年中女性的患病率略高于男性(2.29%VS 1.94%)；发病的高峰年龄为7-15岁,占原发性手汗症患者的97.3%。原发性手汗症患者中25.40%的患者发现有阳性家族史[1]。其临床表现是手掌汗腺分泌异常，情况严重者甚至会出现滴汗、流汗，大多都是手掌和脚掌两个部位，有时候还会合并腋窝等多区域出现易出汗且出汗量较大。

在诊断手汗症时，一般要排除一些基础疾病引起的患者出现手掌、全身多汗，如结核、甲状腺功能亢进或者糖尿病等。手汗症患者症状从小时候就开始出现，随着青春期的到来，症状逐渐加重，严重的时候影响患者的生活、学习及工作，甚至还会影响患者的心理健康[2]。对于手汗症患者，凡是手参与的生活、工作都会受到极大的影响。

2 手汗症的既往诊疗手段及效果

微创手术治疗手汗症尚未问世之前，手汗症主要采用中医、中药、外敷等治疗方法，中医学认为手汗症应辨证论治，提出手汗症多是由于阳明热盛、脾胃湿热、心肺不足、心脾不足、心肾两虚和营卫不和等引起的[3,4]。并且进行了分型，包括阳明中寒证、阳明燥实证、中焦湿热证、心肾阴虚证、气血亏虚证、胃阴不足证、营卫不调证、瘀血阻滞证和肝郁脾虚证9种证型，在临床根据其分型采用不同的疗法：温中散寒，健脾益气；峻下热结，清热祛实；理气健脾，清热化湿；滋阴养血，补益心肾；补益气血，甘温除热；滋养胃阴；调和阴阳，和解营卫；化瘀利水，通行血脉；疏肝健脾，养血敛汗。而有的患者并不是单一证型引起，是合并多种证型导致的[5]。此外，中医对手汗症的治疗还包括针刺治疗，如以心经、心包经穴为主，辅以相表里的小肠经、三焦经穴。但在临床上，手汗症发病原因往往复杂难辨，手汗仅仅是多种疾病导致的患者出现的局部临床表现。治疗手汗症当辨证论治，从局部到整体，正确把握疾病的病因病机。治疗手汗症需要中药外洗配合中药内治法，整体调理，局部治疗，内外结合，方能取得最佳效果。使用这样的方法虽在短时间内可取得一定的疗效，却往往出现复发，没有得到根治[6]。因此这种方法治疗手汗症，患者的治疗周期较长，需要大量的时间、精力，并且治疗后容易复发，总体而言，治疗成本高昂，治疗效果较差。

随着西医学的进步，原发性手汗症开始使用微创手术治疗，最早在1920年，Kotareff教授第一次报道并成功实施微创手术治疗手汗症。接着，1992年Lancrenesu教授，第一次应用胸腔镜行交感神经链部分切除术成功治疗手汗症，国内亦在1994年，申功恩等人首次开展了胸腔镜下胸交感神经链切断术。其他的治疗还有电离渗透法、交感神经阻滞术等。当前，胸交感神经链切断术被认为是治疗手汗症最有效且效果持久的方法[7]，但术前应严格掌握手术适应证。

手术适应证：①明确诊断为中重度的手汗症患者；手术的最佳年龄为12-50岁，12岁以下者，可等到年纪稍大，患者及家属表示严重影响患者生活及学习，再考虑手术；50岁以上者可能存在主动脉硬化、扭曲影响术中交感神经定位；术前必须排外甲亢，结核、糖尿病等疾病引起的多汗，以免误诊误治；患者及家属有强烈的手术意愿。

手术的重要步骤：患者取半坐卧位，双上肢外展90°，妥善固定。麻醉满意后，消毒铺巾，先进行右侧手术，再进行左侧手术，根据患者的胸廓外形选择切口的位置，切口一般选择腋前线或者腋中线第3-5肋间，使用电刀逐层切开皮肤、肌肉，小心进入胸腔，待术侧肺塌陷满意，镜下查看胸腔是否粘连及粘连情况后，仔细准确地辨认出交感神经链节段是手术最关键的步骤。一般胸膜顶最高能看见的肋骨为第2肋骨，以此为参照物，准确定位T3、T4等各节段交感神经链，根据现行的理论依据行T3或T4或T3+T4，亦或是T4+T5交感神经链切断术治疗手汗症。

3 胸交感神经链切断术治疗手汗症的作用机理

现阶段人们认为原发性手汗症的发病机制主要是由于上胸段的交感神经功能亢进导致的。根据人体生理解剖，人体的正常汗液分泌的神经调节中枢位于下部的下丘脑，下丘脑下部发出神经纤维，该神经纤维通过脑干和脊束在不同水平的侧角终止，再通过交感神经节后纤维进行汗腺的神经调节功能。支配手部汗腺的胸交感神经中枢主要位于第2-6脊髓节段，手部汗腺由交感神经节或星状神经节换元后发出的节后纤维支配。因此，人们采取切断或切除支配手部的上胸段交感神经链及其节间纤维治疗手汗症，手术效果明确，但离断节段、切除范围，有各种不同的报道。

4 单孔胸腔镜微创手术治疗手汗症的疗效评价

疗效评估：手术中交感神经链定位是手术成功的基础，切除水平是否合理、切除是否彻底是手术成功的关键步骤，手术中患侧掌温较术前升高1-3℃或以上，手掌转为干燥为手术有效；掌温较术前增加小于1℃，手掌仍有潮湿为手术无效。但也不能用术中切断交感神经后患者的掌温变化预测术后疗效，更不能用以指导术式，因为刘彦国等研究发现术中掌温受多种因素影响，比如手术室室温、酒精消毒降温作用、术中铺巾后的保温作用、麻醉深浅、冷空气进入胸膜腔等都会影响术中患者的掌温[8，9]。

并发症方面：①代偿性多汗，代偿性多汗是术后的常见并发症及最大困惑，有文献报道指出，交感神经切除节段的选择、切除的范围与术后代偿性多汗的出现及程度相关[10]。人体解剖学发现，手术切除交感神经干水平越高，去交感范围就越大，术后代偿性多汗就越严重。因此，降低交感神经干的切除水平是降低术后代偿性多汗发生率的有效方法，保留T2交感神经节是减少代偿性出汗的关键。②霍纳综合征[11]，是最严重的并发症，发生率在0.7%-3%，表现为眼睑下垂、瞳孔缩小、患侧额面部或胸部少汗、无汗，主要考虑是术中牵拉、电凝烧灼或术后周围炎症引起（T2水平以上）高位星状神经节损伤所致。目前霍纳综合征无明显有效的治疗方法，因此，术中须精准定位，降低交感神经干的切除水平，避免损伤T2节段以上的星状神经节，从而避免霍纳综合征发生。③出血，主要与手术医生经验有关，通常是分离胸交感神经干时不慎损伤肋间血管或周围血管导致的，需立即使用小纱布压迫止血或使用电凝棒电凝止血，损伤较大的血管则需使用血管夹或缝扎止血。术前应仔细询问既往病史，询问患者以往是否患有肺炎或者胸膜炎，重度的胸膜粘连导致解剖视野不清，盲目地扩大解剖范围很容易损伤周围的血管甚至深部的肋间动静脉。④手汗症复发[12]，大约1%-15%的手汗症患者术后症状复发，它与手术是否彻底切除交通支密切相关，因此，准确、彻底切除交通支对降低手汗症术后复发率相当重要。

5 未来展望

目前，我们对原发性手汗症发病机制尚未完全明确，主要临床表现是手掌严重多汗，甚至会滴汗。它虽然不会危及患者的生命，但严重者影响生活、学习及工作，甚至是心理，只要手参与的生活工作都会受到很大的影响。目前的治疗手段主要有中药的调理、外敷止汗剂、电离渗透法、交感神经阻滞术、胸交感神经切断术等。胸腔镜下交感神经切断术治疗手汗症主要基于人体汗液分泌的生理学机制，切断控制手部汗腺的交感神经链，从而达到治疗目的，并且效果明确。目前选择性交感神经切断术是治疗手汗症有效且效果持久的方法。手术流程也在不断优化，但术后仍有诸多并发症。因此，想要治疗手汗症，其发病机制是我们急需探究清楚的，这对于减少手汗症术后的相关并发症极为重要，也将给手汗症的治疗带来新方法。