二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全的研究进展

李富骊，韦成信，曹健斌，黄维佳，龚勇泉

（柳州市人民医院心胸外科，广西 柳州）

0 引言

二尖瓣关闭不全（mitral regurgitation，MR）是由于风湿性、退行性、缺血性、先天性、外伤性等导致二尖瓣瓣膜结构或功能异常。该疾病主要经手术治疗，如二尖瓣置换手术(mitral valve replacement，MVR)、二尖瓣成形手术(mitral valve repair，MVP)。MVP术可充分保留患者的自体瓣膜及瓣下结构，从而使左心室结构能够保持完整性，进而充分保证患者左心室的收缩功能，患者术后无需终身服用抗凝药物，患者术后形成血栓、出血和感染的发生率均较低，其术后生存率高于二尖瓣置换术。有研究表明，二尖瓣置换术的病死率（1.8%-18.1%）高于MVP的0%-6.1%[1]，治疗非风湿性MR患者常常首选MVP。美国STS资料显示MVP现已占二尖瓣类手术的41%[2]。

1 手术适应证

（1）病变位置在前叶；（2）位于前叶或两叶但二尖瓣可永久修复；（3）如果患者的手术成功率在95%及以上或永久修复残余MR，对于无症状且左心室功能保留的患者，可“预防性”进行二尖瓣修补；（4）对于无症状且评估为重度的非风湿性MR患者，当其出现新发房颤或静息肺动脉收缩压在50mmHg时；（5）风湿性二尖瓣病变者，其手术成功率较高，或不能够长期使用抗凝药物治疗的患者；（6）行其他心脏手术，合并慢性原发性中、重度MR或继发性中度MR；（7）行冠状动脉搭桥（coronary artery bypass grafting，CABG）或主动脉置换（aortic valve replacement，AVR）手术，合并慢性重度继发性MR；（8）伴有严重心衰症状的慢性、重度继发性MR者；（9）左心室功能正常且并无任何症状，可能修复瓣膜结构者，或以便于今后的自我管理的有症状的继发性MR者[3]。严重左心室功能不全者手术决策是临床上棘手的问题，关键对左心室功能显著减退的二尖瓣反流患者是否仍有手术指征存在争论。如果二尖瓣修复成形有可能，只要射血分数>0.30，手术仍然值得考虑。即使这类患者可能有持续性的左心室功能不全，但手术能改善症状及预防左室功能的进一步恶化。

2 手术方式

2.1 瓣环成形技术

瓣环成形的目的是修复和重脏常瓣环。正常瓣左右径比前后径大33%，病态瓣膜环口变形，前后径大于左右径。对于有二尖瓣扩张的I型病变患者必须行瓣环成形术。二尖瓣成形术后，如不进行瓣环成形，可能导致反流复发，据报道[4]，通过瓣环成形可以解决二尖瓣反流问题的患者约占到80%，可见瓣环成形的重要性。可采用涤纶、自体心包或聚四氟乙烯材料作为成形环行部分瓣环成形术或瓣环缝缩术。对于扩大的瓣环可以使用人工成形环对其进行纠正，使其可以恢复正常形态，并对二尖瓣瓣环的大小进行重塑，使得瓣叶的对合面积可以得到有效的增加，最大限度地减少反流，对于瓣叶的活动性进行充分保护，减少瓣叶或缝线间的张力，这对于手术效果的长时间保持具有有利作用[5]。

2.2 瓣叶成形技术

主要是针对瓣叶组织过少和瓣叶脱垂两种情况进行矫治。瓣叶组织过小而瓣环无明显扩大者则需行瓣叶扩大术。矫治瓣叶脱垂的技术有很多种，这些技术是单独或联合应用取决于瓣叶脱垂部分宽度、脱垂的程度和腱索的质量、只要解剖矫治充分，能恢复前、后瓣叶间最大范围的闭合接触面，所有技术都是有效和可靠的。矫正过度会直接对修复区产生张力，使得瓣叶广泛接触时所产生的缓解张力作用丧失，导致受伤失败。一般来说，后瓣成形术较前瓣更容易、可靠。二尖瓣瓣叶扩大术是治疗瓣叶组织缺乏类二尖瓣疾病的重要方法。使得瓣口在舒张期能够扩大。

2.2.1 矩形切除滑行修复技术

该方法是治疗后叶脱垂的经典方法。首先，应确定脱垂与非脱垂的交点。垂直切除瓣叶到游离缘，离环口，在脱垂部位切除一个矩形，之后进行滑行缝合。该技术的优点是围手术期死亡率低，远期疗效好，修复成功者生存曲线接近正常人[6]。

2.2.2 三角形切除技术

该手术是前瓣叶脱垂成形的常用方法。有学者认为三角形切除技术优于腱索缩短或腱索转移并建议前瓣叶局部脱垂应选择使用三角形切除技术。近年来有报道采用三角形切除术去除前瓣叶冗余组织对解除左心室流出道梗阻有一定帮助。

2.2.3 缘对缘缝合技术

它可以单独用于纠正前、后叶脱垂，也可以作为其他技术不满意时的治疗方法。使用该技术必须保证前瓣叶缝合处瓣膜和后瓣叶缝合处瓣膜足够使用，并且二者均于同一平面，以便在收缩期时瓣叶闭合充分。需要注意尽量降低缝合处的张力，避免缝合部位发生撕脱，这是提高该缝合技术远期疗效的关键。通常需要与瓣环成形技术相结合，以减少缝合部位张力。

2.3 腱索成形术

2.3.1 腱索转移技术

常用的腱索转移技术包括两种，即后瓣叶一级腱索转移到前瓣叶边缘、前瓣叶二级腱索转移到前瓣叶边缘。

2.3.2 腱索缩短法

将延长的腱索插入乳头肌是一种常见的方法。腱索过长或者断裂均可使得瓣膜发生退变，从而诱发二尖瓣反流，从理论上讲，几乎所有的二尖瓣退行性变导致的瓣膜脱垂均可实施腱索置换。文献[7]在缩短腱索时使用了在二尖瓣前瓣叶游离缘水平折叠腱索的方法，但在前叶脱垂、后叶脱垂、广泛瓣叶脱垂应用中的效果不理想。

2.3.3 人工腱索

人工腱索植入术可以使乳头肌到二尖瓣环的连续性得到恢复，使左心功能得到明显改善，而且在维持左心室功能方面，二尖瓣装置中乳头肌-二尖瓣环的连续性意义重大，在对二尖瓣装置进行切除后，在一定程度上增加了患者的左心室前负荷，使得心室过度充盈，从而对患者的心肌收缩力造成影响[8]。早期，人工腱索材料曾使用丝线、自体二尖瓣前叶组织、带腱索的三尖瓣后瓣和牛心包、尼龙、自体心包等作为移植材料[9]，长期耐用性较差，柔韧性也不够理想。多微孔缝线（商品名Gore-Tex缝线，由聚四氟乙烯为原料制作）强度高且柔韧性好，不易发生水解，生物相容性较好[10]，是人工腱索理想的替代材料[9]。

3 微创技术的应用

随着微创外科的发展，微创MVP得到重视。手术径路有经右侧胸骨旁小切口(6-10cm)；胸骨上段小切口，手术切口长8-l0cm，上端起自胸骨角向下至第3或第4肋间后，向右侧锯开胸骨至肋间隙，使胸骨切口呈“J”形。刘胜中等[10]的研究显示，在胸腔镜的辅助下，二尖瓣成形术造成的创伤更小,手术操作相对安全，修复率高，并发症少。机器人辅助的二尖瓣成形术也在国内一些大医院开展。Mihaljevic等[11]研究表明，机器人辅助下的二尖瓣成形术与胸腔镜辅助下的二尖瓣成形术具有更清晰的视野，操作也更加灵活。

4 经皮二尖瓣成形术

Mitral Clip 是针对瓣叶脱垂而生产的装置，设计原理为依据缘对缘技术的手术方式，将前后瓣叶边缘产生双孔瓣膜进行缝合[12]。

5 展望

在我国二尖瓣关闭不全患者较多，随着社会老龄化，二尖瓣退行性关闭不全的患者会越来越多。目前接受手术的患者中，相比二尖瓣置换，二尖瓣成形的患者较少，如何让患者受益于二尖瓣成形，减少发生抗凝药物等带来的并发症，是努力的方向。对于心脏器质性病变而言，随着手术技术的进步，其手术方法的选择具有较大的空间，且采用多种技术修复二尖瓣的策略及对MR的手术适应证范围也在不断更新及扩大，MVP的治疗效果也在不断提高，并在临床上得到更广泛的应用。