从“少阳”理论论治糖尿病血糖波动

郑鹏，谢兆桃，谢俞辉，何晓翠，左田，周卓宁

（广西中医药大学研究生院，广西 南宁530011）

0 引言

血糖波动作为近年来国内外学者关注的热点，越来越多的研究[1-2]表明血糖波动是独立于HbAlc 的糖尿病慢性并发症的危险因素。波动性的高血糖可引起氧化应激，诱导多种炎症因子产生，造成内皮受损、细胞增殖、通透性改变、凝血障碍等，引发微小血管及大血管病变[3-4]，造成心、肾、眼、血管、神经等组织的损害，导致靶器官功能缺陷及衰竭，严重影响糖尿病患者的生存质量，其危害远高于单纯持续性高血糖[5-6]。

血糖波动是指血糖水平在其波动的高值和低值之间变化动荡的非稳定状态；虽然西医降糖药物能够快速有效降糖，但易引起血糖波动，诱发低血糖；相较而言，中医更注重病人的整体情况，不局限于具体的血糖数值控制，而着眼于血糖的整体水平；同时中医药讲究对患者的个体化治疗，追求机体平衡状态与西医提出的“精细降糖，平稳达标”理念是一致的；中医强调“阴平阳秘”，从整体出发治疗以恢复机体稳态，体现中医在整体调节和稳定血糖具有独特优势。本文从中医学“少阳”理论论治糖尿病血糖波动，并结合现代医学阐述引起血糖波动的相关机理，为中医药治疗血糖波动提供新思路。

1 中医学对血糖、血糖波动的认识

糖尿病归属于“消渴”范畴，古人对其早有认识，在《内经》中已有记载“消渴”这一病名，但古籍中对血糖、血糖波动并无专门记载。随着对糖尿病的认识，施今墨先生提出：“血糖者，饮食所化之精微也”，正如《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”与现代医学认为血糖来源于食物消化吸收，作为为人体五脏六腑、四肢百骸提供生理所需能量的认识是相同的。

血糖波动是血糖水平在高峰和低谷之间波动的紊乱状态，往往能诱导低血糖和高血糖的发生。《黄帝内经》讲：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉；脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛；毛脉合精，行气于腑；腑精神明，留于四脏，气归于权衡……”描述的就是精微物质在人体内的代谢过程，包括了消化吸收、输布、转运、消耗利用、贮藏的过程，整个过程需要胆汁的消化、肝脏的疏泄、三焦通道的调畅、枢机及气化功能的正常才可完成；任何环节的损伤或缺失都会导致血糖波动。正如《素问·阴阳应象大论》云：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，若枢机失利，气化失司，则阳气不固，导致精微物质化生的气、血、精、津液急骤外泄，表现出汗出、发冷、烦躁、心跳加速、神疲乏力、甚至昏迷嗜睡的低血糖症状。若胆汁淤堵，肝失疏泄，三焦通道不利，则易导致气血津液滞留停积，成浊变性，引起高血糖，导致血糖波动。而从“少阳”论治糖尿病血糖波动的思路正是基于此而来，下面笔者将从“少阳”理论对调节血糖波动机理进行一一概述。

2 中医学中“少阳”理论与血糖波动的相关联系

“少阳”理论见于《内经》，其不止包括手少阳三焦、足少阳胆，在《素问·阴阳离合论第六》中讲：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，《说文解字》言:“枢，户枢也，户所以转动开闭之枢机也”，也涵盖了少阳作为枢纽调控人体气机升降出入、表里开阖，维持机体阴阳平衡的作用；手少阳三焦经、足少阳胆经与其脏腑三焦、胆的功能密切相关，肝胆互为表里，胆汁的形成与排泄有赖于肝的正常生理功能，而胆汁淤积又影响肝的疏泄，两者紧密联系，功能相依，辅助脾胃，助食消化；三焦者，覆盖周身，气血津液行走的道路，精微物质代谢的通道。“少阳”包含的理论从多个途径参与了人体代谢的过程，体现了从“少阳”理论论治血糖波动的重要性及可行性。

2.1 “少阳为枢”与血糖波动的联系

“少阳为枢”首见于《内经》，张景岳注解“少阳为枢”时提出：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也”，刘渡舟老师指出：“少阳经络行于身侧，居于太阳阳明两经之间，外则从太阳之开，内则从阳明之阖，从而起到枢机的作用”，《医学求是》记载：“脾升胃降，有赖少阳之转枢焉”，医家们及古籍高度概括了少阳具有调控人体气机升降出入，是表与里、开与阖、阴与阳、脏与腑、太阳与阳明的枢纽。若少阳枢机失利，则气机升降出入失调，气化失司，表里失和，机体阴阳失衡，则使气血津液急骤外泄，出现汗出、发冷、神疲乏力、甚至昏迷嗜睡的气脱症状，发生低血糖事件，引起血糖波动。更有学者提出少阳失和与胰岛素抵抗的相关性，以益肾化瘀、疏利少阳法治疗胰岛素抵抗[7]。

2.2 少阳胆与血糖波动的联系

古籍记载：“足少阳为半表半里之经，亦曰中正之官，又曰奇恒之府，所以能通达阴阳，而十一藏皆取决乎此也”，《难经正义》中指出胆汁“感肝木之气化而成，人食后小肠饱满，肠头上逼胆囊，使其汁流入小肠之中，以融化食物，而利传渣滓。若胆汁不足，则精粗不分，粪色白洁而无黄”，充分概括了胆的生理功能。当代学者们多从“脾气散精”、“脾胰同源”、“脾肾亏虚”等理论，从脾论治血糖波动，肯定了“脾”在治疗血糖波动中的地位；而胆能助脾化生，助胃腐熟，可升清降浊，疏利中土，使脾得升，胃得降，脾胃生理功能得以正常，水谷精微化生有源，机体脏腑得以濡养；饮食入于胃，犹水谷在釜中，需借少阳相火以腐熟，助其化食，正如张锡纯《医学衷中参西录》指出：“盖肝之系下连气海，兼有相火寄生其中……为其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之饮食更赖之腐熟”，体现了胆助脾运化，少阳相火助胃腐熟的生理功能。若少阳胆功能失常，火不生土，则脾胃运化失司，脾不散精，精不四布，相火不熟，水谷精微生化乏源或精浊壅滞，引起血糖波动。

2.3 肝胆互为表里与血糖波动的联系

“胆者，中精之府也”内藏胆汁，由肝之余气所化，《东医宝鉴》云：“肝之余气，溢入于胆，聚而成精”，胆附于肝，肝胆互为表里。胆能助脾运化，而胆汁形成及排泄依赖肝的生理功能，正如《血证论》：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化”，王冰讲：“人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”，肝的一疏一泄、一用一藏为气机升降提供内在动力，使胆汁排泄、血液精微调动有度，升降有节，保证血糖平稳。肝为刚脏，其性条达，主情志，《灵枢·五变篇》曰：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”，怒则伤肝，情志郁结，郁而化火，灼伤肝阴，或肝失条达，疏泄失常，气机升降失调，则脾土化生无力，精微运输失司，血糖供求失约，用布不均，代谢紊乱，导致血糖波动[8]。

2.4 少阳三焦与血糖波动的联系

“三焦者，决渎之官，水道出焉”，《中藏经·论三焦虚实寒热生死顺逆脉证之法》谓三焦：“总领五脏六腑、营卫经络、内外左右上下之气也；三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此着”，三焦统领五脏六腑，连接四肢百骸，是沟通上下左右内外的通道，覆盖周身，也是人体气机升降出入，气血津液行走的道路。《灵枢·营卫生会》：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气”，水谷精微借由三焦通道上输于肺，化而为血（糖），游弋全身，营养五脏六腑、四肢百骸，使机体得养，内外平稳。若三焦水道不利，则气机升降出入失常，精微物质代谢紊乱，气血津液等营养物质得不到转运、输布，导致停积变性，变成糖浊，引发血糖波动。

3 少阳胆结合现代医学阐述引起血糖波动的相关机理

胆藏精汁，由肝之余气所化，参与腐熟，助脾运化；现代医学认为胆囊有胆汁，内含胆汁酸（bile acids,BA），由胆固醇在肝脏内合成，经胆道排出参与人体代谢，并通过肠肝循环[9]，使95%的胆汁酸被重吸收利用，用以维持胆盐池的稳定[10]。大量的基础研究提示胆汁酸能激活多种核受体和膜受体介导的信号通路参与糖脂代谢及能量代谢；主要通过法尼醇X 受体（farnesoid X receptor，FXR）和膜受体G 蛋白偶联胆汁酸受体5（transmembrane G protein-coupled receptor 5，TGR5）发挥调节糖脂代谢的作用[11-13]。有研究表明，胆汁酸通过激活肝脏FXR，使脂类分解，脂质合成减少，脂肪酸氧化增加，使得肝脏脂质水平降低，减少肝脏糖异生[14]；另有研究证实通过肠道FXR，激活TGR5，能使胰高血糖素样肽1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）分泌增加，改善肝糖和胰岛素的敏感性[15]，同时激活的肠道FXR 能导致肠道菌群重整，影响着糖脂代谢[16]。胆汁酸还可通过其他机制：促进胰岛β 细胞分泌胰岛素、调节炎症调节因子缓解胰岛素抵抗、减少细胞内氧化应激、抑制内质网应激恢复自噬等途径影响着血糖稳定[17-20]。

4 基于“少阳”理论以和解少阳、疏利肝胆、调畅三焦通道为治疗原则

少阳主枢，是气机升降出入、内外门户之枢纽，把控全身阴阳，为气血津液转运提供原始动力；枢机得利，则精微物质出入有节，化生有力，阴阳平和，全身气机运行畅达，五脏六腑能各司其职，机体代谢功能正常，血糖平稳；若枢机失利，则开阖失调，阳不护阴，津液外泄，气血供约失衡，引起血糖波动，治当以和解少阳，使少阳枢机通利，恢复机体平衡，减少血糖波动。胆汁由肝之精气所化，借肝脏疏泄功能排泄，助脾胃运化，化生精微（糖原），糖原能为肝脏提供生理所需能量，胆汁排泄有节，又可维持肝的调达之性，肝胆结构相附，功能相依；若胆汁排泄不畅或生成乏源，则脾土运化失司，肝失疏泄，气机失常，气血津液化生无力，出现低血糖或精液堆积，化为糖浊，引起高血糖，导致血糖波动，治当以疏利肝胆，保证肝胆正常生理功能，维持血糖稳态。水液代谢需借用三焦通道，通道调畅，则气血津液行走有道，精液得布，水谷精微灌注全身，濡养五脏六腑、四肢百骸，代谢平稳；若三焦水道失利，则精微物质淤堵停滞，成浊变性，精不四布，机体失养，引发血糖波动，治当以调畅三焦通道，恢复代谢道路，使血糖平稳。

5 小结

血糖波动目前是糖尿病研究领域的热点，也是治疗的重点和难点，西医尚无规范化的系统治疗方案，中医药既往也无血糖波动病名，对其认识更是少之又少，当代中医学者们多以从脾（胰）论治，而人体代谢是一个从水谷运化、转运、输布、消耗利用、贮藏的复杂过程，内含多个环节，任何环节的损伤都可影响代谢过程，导致血糖不稳，“少阳”理论涵盖的途径参与了代谢的多个环节位点，在机体维持血糖稳态中发挥重要作用；临床中，常有糖尿病老年患者出现夜间低血糖，发生事件多以子、丑时居多，子、丑时是胆、肝经行走时间，不排除夜间低血糖事件与少阳胆的相关性；另有糖尿病初诊年轻患者，胰岛功能尚可，监测血糖，结果显示波动幅度较大，这类患者往往工作、生活压力较大，多有焦虑、情志郁结，而胆主决断，肝主情志，木性条达，肝胆功能失常，影响脾胃运化，气机失调，致使血糖失稳。“少阳”理论与血糖波动发生机制关系密切，值得深入探索完善。