介入性超声在肝包虫病治疗中的应用进展

王晶晶，阳丹才让*

（1.青海大学附属医院肝胆胰外科，青海 西宁 810000；2.青海省包虫病研究重点实验室，青海 西宁 810000）

0 引言

肝包虫病，是一种主要流行于世界各贫困牧区的由棘球绦虫感染引起的人畜共患寄生虫病。在我国主要流行于青藏高原、新疆等地区，犬类为主要传染源，棘球绦虫的成虫寄生在犬类的肠道内，虫卵随粪便排出，污染土壤、草地、水源，人作为中间宿主，接触了被虫卵污染的物品而感染患病[1]。其寄生人体的部位以肝脏为主，约占病例的70%[2]。目前人类易感的棘球绦虫有两种，一种是细粒棘球绦虫，另一种为多房棘球绦虫，前者感染呈肝囊型包虫病(Cystic Echinococcosis，CE)，超声分五型：CE-1、CE-2、CE-3、CE-4、CE-5；后者感染呈肝泡型包虫病(Hepatic Alveolar Echinococcosis, HAE)，超声分三型：浸润型、钙化型、液化空洞型[3]。目前该病的诊断主要依靠影像学检查，治疗手段主要有手术切、介入微创治疗、药物保守治疗等[4]。而介入性超声作为一种可以实时超声监视、微创、便捷、有效的治疗手段，可广泛用于多种疾病的治疗。本文就目前关于肝包虫病介入性超声治疗的进展做一综述。

1 超声引导下肝包虫囊肿穿刺硬化治疗

早前Tito Livraghi 等[5]在超声引导下对11 例肝包虫囊肿和50 例非寄生虫囊肿进行了穿刺并取囊液对其生化指标进行分析发现其对包虫囊肿有鉴别诊断的价值。之后，Mueller 等[6]进行了以治疗为目的的CE-1 病灶超声引导穿刺，打破了CE 因穿刺会引起囊液过敏、播散种植等不良反应的禁忌。在此之后国内相继报道了超声引导下的肝包虫囊肿穿刺硬化治疗，均可以证明该项技术可应用于CE[7,8]。宋书邦等对849 例肝包虫囊肿行穿刺硬化治疗显示治疗总有效率为98.59%，得到超声引导穿刺硬化治疗肝包虫囊肿(尤其CE-1)可作为首选手段的结论[9]。而直至医学科学发展到今天，超声引导经皮穿刺硬化治疗肝包虫囊肿,已经基本解决了过敏性休克、种植等关键问题[10]。华国勇等[11]在超声引导下对21 例肝包虫囊肿患者行经皮肝包虫囊肿穿刺抽吸囊液治疗并随访1 年，发现病灶体积均较治疗前缩小、囊腔闭合或钙化，患者腹部症状明显改善，总有效率达95.2%，与传统开腹手术相比介入性超声具有独特的优越性,如微创、安全有效、操作简单、费用低廉等[12]，这为CE 的临床治疗提供了有效工具。

2 超声引导下经皮肝穿刺引流术

有相关研究[13]对10 例液化空洞型HAE 病灶进行了经皮肝HAE 病灶穿刺置管引流术联合手术治疗，并与单纯进行手术治疗的7 例患者进行治疗效果的对比研究，结果显示，进行穿刺引流的患者手术时间及术中出血量少于单纯进行手术的患者，且经皮肝穿可助肝内扩张胆管恢复正常、肿大肝脏体积回缩以及术后肝功能的恢复,是一种安全有效的治疗方式。之后，陈勇等[14]对80 例HAE 合并梗阻性黄疸的患者行超声引导下经皮肝胆管穿刺引流术（percutaneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）治疗，分析比较术前、术后肝功能指标变化，术中、术后不良反应发生情况，发现随着时间的进展，肝功能指标逐渐下降甚至回复正常，这提示了PTCD 对治疗HAE 合并梗阻性黄疸的有效性。后来，古代娇等[15]对30例与上述研究对象一致的患者行PTCD 治疗，比较穿刺前后肝功能改善情况的研究，结发现28 例患者穿刺后肝功能指标逐渐恢复正常，这说明PTCD 作为一种微创,易操作的手段，能有效改善HAE 合并梗阻性黄疸患者的肝功能，为部分患者二期手术提供机会，为其延长生存周期带来了希望。

3 超声引导下肝包虫射频消融治疗

射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）是一种应用电极发出高频电波使组织温度升高致其凝固性坏死而达到治疗目的的一种方法。2001 年Brunetti 等[16]首次采用RFA 方法治疗2 例CE 患者取得了成功，并提出在RFA 过程中应提前尽可能抽尽囊液，以此缩短射频消融时间，并在拔除射频针的同时对针道肝组织进行消融的理念以解决包虫囊肿内容物沿射频针道溢出造成腹腔转移的问题。近年来，陈等[17]对1例临床分型CE-2 的患者采用RFA 进行治疗，过程未见特殊不良反应发生，半年后行计算机断层扫描见肝内无残余及复发病灶，射频消融区缩小，无远期并发症，这些研究均表明了RFA 治疗CE 是可行性。于是，桑泽杰等[18]对一批HAE 大鼠模型进行开腹直视下行病灶RFA 治疗，术后7 天肝功各项指标基本恢复正常，处死大鼠取病理，光镜下可见消融后泡状棘球蚴结构失常，角质层、生发层普遍变性、分离、断裂、脱落，皮层变薄，部分结构被破坏，证实了RFA 治疗的有效性。之后，马有良等[19]对19 例HAE 的患者进行了RFA 治疗，过程无出血、肝功能损伤等相关并发症发生，长期随访后也未发现复发及扩散的现象，证实全部有效，这说明了RFA 治疗具微创、并发症少、疗效肯定、术后恢复时间短、可多次治疗、已行一次或多次外科手术的患者对其可接受度高等优点。以上研究结果为以后的临床发展提供了进一步的实践依据。

4 超声引导下肝包虫微波消融治疗

超声引导下经皮微波消融治疗（percutaneous micro-wave coagulation therapy,PMCT）技术是将一根特制的消融针经皮穿刺到病灶中心区域，组织自身的极性分子在微波电场的作用下高速旋转摩擦产生热量，高温使组织脱水、蛋白变性，细胞发生凝固坏死从而损毁病灶组织的技术。早前该技术主要应用于肿瘤的治疗，尤其在肝癌的治疗方面取得了显著的成效[20]，相关研究表明该技术在治疗早期肿瘤方面与手术切除效果基本达成一致[21]。近些年，通过超声引导下的PMCT 在治疗肝癌中取得的成就以及HAE 类似肿瘤的增殖方式而受到启发，临床开始对生长在肝实质内部的体积较小，位置特殊或不愿意接受外科手术治疗的早期HAE 患者采取PMCT[4,22]。于是， 2017 年Yang 等[22]对17 例确诊为单发HAE 并接受PMCT 的患者进行回顾性分析，对比术前、术后病灶影像学特点的变化，发现与术前相比病灶均钙化无复发，证实微波消融是治疗单发(直径＜=5 cm)HAE 的一种有效方法。之后，郭建琴等[23]对21 例临床诊断为早期HAE 的患者进行PMCT 治疗，并对比术前、术后患者肝功能的变化，得到了与上述研究较为一致的结论。同年，顾贤波等[24]对20 例早期HAE 的患者进行PMCT 治疗，并与20 例常规手术的患者进行疗效对比发现，微波消融可以达到类似于手术治疗的满意效果。2019 年Wa等[25]对一例早期CE 患者进行PMCT 治疗，取得了显著的疗效，打破了CE 为微波消融治疗的禁忌。以上研究均较确切的证实了超声引导下PMCT 治疗早期肝包虫是一项有效的技术，在贫困牧区值得进一步推广应用。

5 总结与展望

肝包虫病作为一种流行于贫困牧区的人畜共患寄生虫病，严重危害人类的健康，因牧民普遍文化水平低，对身体健康状况的要求较低，更因为其经济生活水平的限制，导致该病治疗困难，甚至不能早期发现从而无法及时得到有效的治疗。而介入性超声治疗的方法因其对医疗条件要求低，微创、便捷、经济、操作易学等特点，为贫困牧区患者的治疗带来了福音。尤其PMCT 技术，因其具有有效、操作时间短，术后恢复快、并发症少、住院周期短、住院费用低等优点，为早期肝包虫病的治疗提供了重要的工具，值得临床推荐使用。