从虚、毒、瘀论治白血病出血

应辰鑫，梁志伟，蒋晓月，黄礼明

（1. 贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2. 陕西中医药大学，陕西 咸阳 710000；3. 贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003）

0 引言

白血病是一类造血干祖细胞的恶性克隆性疾病，主要有贫血、出血、感染和器官浸润等临床表现。约40%患者在早期可有出血的表现，出血可发生于全身各个部位，严重者可发生颅内出血，危及患者生命。如何从根本上解决白血病出血问题对白血病患者长期生存有着重要意义。西医对白血病出血多以即时对症处理为主，在长远的治疗方面仍缺乏有效方法。本文将从中医角度出发，分析白血病出血的根本病因病机，探索治疗白血病出血的新思路。

1 白血病出血的机制

白血病可以通过多种机制影响机体的凝血和纤维蛋白溶解系统，引起出血和血栓形成[1]。出血原因有血管内皮损伤、血小板数量减少或功能障碍、凝血因子减少、抗凝及纤维蛋白溶解系统激活、肿瘤细胞浸润等[2]。主要表现在三个方面：第一是由于大量白血病细胞在血管内聚集形成瘤栓，局部压迫或浸润血管管壁，造成血管内皮细胞氧供不足，血管破裂而出血；第二是由于白血病细胞能产生血管活性物质，损伤血管内皮细胞，进而诱导血小板活化，使血液高凝，随后凝血因子进一步被过度消耗，血液低凝而出血；第三是由于白血病患者凝血功能的改变影响了白血病细胞的表型和活性，使白血病细胞易于在局部增殖、浸润及转移[3]。白血病细胞通过浸润并破坏血管内皮细胞，从而激活血管内皮细胞释放炎症因子，导致凝血功能紊乱，同时，白血病细胞本身也能释放组织因子和致癌促凝物，也可表达纤溶酶等蛋白水解酶，影响血小板的止血功能和凝血因子的激活，导致更多的出血，有研究[4-5]表明白细胞增加与纤维蛋白原降解产物增多是初发急性白血病早期颅内出血的危险因素。王艳芝[6]等还发现白血病患者经化疗后骨髓抑制期外周血凝血因子XIII水平降低的更明显其出血风险及出血的严重程度越高。也有相关研究表明血小板越少，患者出血风险更高[7]。但是也有很多研究表明，血小板数值低的患者并不一定会有出血的症状，血小板数量多少与其出血程度并不一定成正比关系，因此，该指标用于预估患者出血程度尚不够准确。

2 虚、毒、瘀与白血病出血

中医对白血病出血无特定命名，据其出血的症状，可将本病归于中医“血证”的范畴。清代著名医家唐宗海在《血证论》中言：“平人之血，畅行脉络，充达肌肤，流通无滞，是谓循经”，凡血液不走常道，从上部口鼻诸窍溢出，或是下泄于前后二阴，或渗出于肌肤等非生理性的出血性病证皆可谓之血证。生理情况下，血液在脉中正常运行是气的推动与固摄、脉道通利和血液的充盈三方面共同作用的结果，其中任何环节失调，都可导致血溢脉外而出血。我们认为白血病出血与“虚、毒、瘀”三字有关，一方面因为白血病具有病程长的特点，中医认为“久病必虚”、“久病必瘀”，另一方面白血病细胞为肿瘤细胞，中医可将其归属于“温热邪毒”范畴[8]。

中医认为温热邪毒是白血病出血的重要原因[9]。邪毒入血伤髓，引起气血阴阳亏虚及血瘀是白血病出血的基本病机。本病多因先天不足或后天失养导致素体脏腑亏虚，温热邪毒趁虚而入，因其性炎热，极易损伤血络导致出血，二则邪毒入血伤髓，可引起气血亏虚，因“气能摄血”，血失固摄而出血，三则久病邪毒入络入脏，阻碍气机运行，因“气能行血”，气机不畅，血液运行不通，脉络壅滞，而致血瘀，或邪毒未能及时清除，深伏体内，久之郁而化热，煎熬血液，易导致血液粘稠，运行迟滞成瘀，例如《医林改错》中云：“瘟毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”，瘀血内停，血行不畅，血液不循常道而出血，四则邪毒性属温热，容易暗耗阴液，引起机体阴液亏虚，阴不制阳，阳亢动血而出血，因阴阳互根，久之阴损及阳，阳气虚衰则无以摄血而导致血液外溢，五则因目前白血病治疗仍以化疗为主，化疗药物的毒副作用较大，极易损伤人体正气，最易伤及肝脾肾三脏，如损伤脾肾之气，则气虚无力统摄血液而出血；损耗肝肾之阴,则阴不制阳，虚阳亢盛，迫血妄行引起出血；正气损伤还可导致外邪趁虚而入，化热化火引起出血。

情志不遂、饮食不调、起居失常是导致白血病出血的诱因。情志不畅，易致肝气郁结，气郁日久可化火动血而出血。饮食不调，易伤脾胃，脾主统血，脾虚则血失统摄而出血。起居失常，易致素体正气更虚，加重出血。

瘀血在白血病出血中亦占有重要地位，瘀血作为一种病理产物，同时也能成为致病因素，导致出血。中医认为离经之血是为瘀血，因此白血病患者出血皆可归于瘀血范畴，瘀血久留体内，反可成为一种致病因素，瘀血阻络，能阻碍气血运行的通畅，脉道不通，致使血液不循常道，则有衄血、咯血、呕血、便血、皮肤瘀斑瘀点等出血表现，二者相互为病，如此反复恶性循环。

3 从虚、毒、瘀论治白血病出血

3.1 扶正、祛毒、祛瘀是治疗白血病的重要方法。白血病出血总的病机可概括为“虚、毒、瘀”三字，气血阴阳亏虚者治疗当以补气、养血、滋阴、补阳，邪毒者当祛毒，血瘀当祛瘀，由于气血阴阳可反映机体正气充足与否，因此可将“扶正、祛毒、祛瘀”归纳为治疗白血病出血的大法。任何疾病的发生都是正气与邪气相互斗争的结果，邪气是发病的重要条件，正气不足是疾病发生的基础与内在因素。因此“扶正与祛毒”是治疗白血病出血的根本方法。此外，瘀血作为一种病理产物，同时又能作为致病因素，加重出血，甚者可引起患者后期严重的贫血。《血证论》里提到失血的根源在于瘀血，吐血、衄血、便血、漏血等皆为离经之血，即便是清血、鲜血，也属于瘀血，如果瘀血不去，便会阻碍新血的形成，瘀血祛除后，新血则容易生成，新血生成后，瘀血自然就消除了，提出了“血证总以去瘀为要”的理论，由此我们认为“祛瘀”则是治疗白血病出血的关键。此外，由于导致白血病出血因素较多，病机常常复杂多变，临床诊疗时要注意分清主次及轻重缓急，急则治其标，缓则治其本，又或者标本兼治。

3.2 未病先防。中医历来讲究防重于治，早在《黄帝内经》中就强调“未病先防，既病防变，瘥后防复”。白血病患者应更注重出血前的预防治疗。血液是人体生命活动的基础物质，正如《景岳全书》中言：“九形质所在，无非血之用也，是以人有此形，惟赖此血，故血衰则形萎，血败则形坏”，大量出血或者一些重要部位的出血例如内脏、大脑出血，短时间就会严重危及患者生命。此阶段患者正气尚未完全衰败，邪毒亦未亢盛至极，治疗上当以“扶正祛毒”治法为主，气、血、阴、阳亏虚者当对证补气养血，滋阴助阳，温热邪毒炽盛者当清热解毒。然而临床上患者出血前常无特殊症状，对此现代医学相关实验室检查结果能为中医预防性止血提供重要参考，常规的实验室检查例如血常规、凝血象等，临床上当患者外周血提示血小板计数＜50×109/L时,患者出血风险较高，凝血象结果若回示凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间的延长，纤维蛋白原的减少等，也提示有出血可能，可作为参考。

3.3 既病防变。白血病患者出血时当以止血为要，避免血液的继续丢失，出血轻者可仅见少许皮肤瘀斑瘀点，严重者可并发大量吐血、便血、重要脏器出血等。此期患者病机常常复杂，且病情变化迅速，当时时注意判别患者病因病机变化及病情严重程度，灵活治疗。如温热邪毒炽盛，迫血妄行，出血较轻者，此时当以祛毒为主，可予清热解毒、凉血止血之法，适当配伍补气养血之品，以防失血太过危及生命，若合并阴虚者还可加用少许滋阴药；若患者出血情况严重，血为阴液，且血能载气，大量失血者气血阴液亏虚，阴损及阳，阴阳两虚，最后可阴阳亡脱，此时以扶正为主，及时固护人体气血阴阳，单纯中药治疗起效稍缓，须及时配合西医诊疗。要注意的是，白血病患者出血期间活血化瘀药当慎用，若明确判断患者出血原因为瘀血所致，可在扶正祛毒基础上加用适量活血化瘀药，若无瘀血存在，当禁用化瘀药，以免增加患者出血风险。

3.4 瘥后防复。白血病患者出血经治疗血止之后当注重防止再次出血，此期患者“虚瘀毒”三者并存，治疗当三者并举。唐容川在《血证论》中论述治疗吐血时“惟以止血为第一要法。血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血……故以消瘀为第二法；止吐消瘀之后，又恐血再潮动，则须用药安之，故以宁血为第三法……去血既多，阴无有不虚者矣……故又以补虚为收功之法，四者乃通治血证之大纲。”后世治疗各种出血常借鉴其治血四法，其中“消瘀、宁血、补虚”广泛用于血止后的治疗。白血病止血之后，瘀血留存体内，治疗当“消瘀”，但不可运用大剂量活血化瘀之品，防止再次动血。单纯皮下瘀斑瘀点者可予少许活血祛瘀药，脏器出血者可予“因势利导”之法，如呕血、便血者可在化瘀药中加少许缓下剂，使瘀血随大便排出；尿血者可配伍少许利尿剂，使瘀血随小便排出；咯血者可配伍少许祛痰剂，使瘀血随痰液排出。“宁血”则是为防血再潮动，应当持续使用病因治疗的针对性药物以巩固疗效，如热毒灼伤血脉而出血者，血止后仍应继续清热解毒；阴虚火旺迫血者，应持续滋阴清热；气虚不统血者，应继续予补气摄血等[10]。“补虚”则有气、血、阴、阳亏虚，可对应采取补气、养血、滋阴、补阳之法。此外，白血病患者邪毒留存体内，虽经祛毒之法，但余毒难以清除干净，余毒久未清除，逐渐累积到一定程度后可再次引起出血，余毒的清除是治愈白血病的关键，因此在补虚的基础上仍需配合祛毒之法[11]。

白血病出血病程长，患者久病体虚，常常虚实夹杂；正气不足是本病发生的内在条件，感染邪毒是本病发生的外在因素，情志不遂、饮食不调、起居失常等是本病发生诱因，而瘀血则是本病发生发展及缠绵难愈的关键，且与疾病预后密切相关。

4 结论

综上所述，白血病患者出血的影响因素较多，但其总的病机可概括为“虚、毒、瘀”三字，治疗当以“扶正、祛毒、祛瘀”三法为主。白血病出血常常危及患者生命，这仍是临床亟待解决的问题，临床诊疗时需注意出血前、出血时、止血后三个不同时期的病因病机特点，及时、准确的辨证施治，方可起到良效。