低钾性周期性麻痹研究临床特点研究进展

周少碧，邱俊霖

(广西医科大学第九附属医院，广西 北海 536000)

0 引言

原发性周期性瘫痪(PP)是一种罕见的常染色体显性遗传性神经肌肉疾病，与骨骼肌的钠、钙和钾通道突变有关。所有PP都是肌肉麻痹的发作，可能持续数分钟到数小时或数天，并导致发病率和生活质量受损。发作通常由行为或饮食引起，通常与血清钾水平的改变有关。在所有形式的PP 中，发作性轻瘫是由肌膜去极化引起的，而肌膜去极化又导致钠通道失活和纤维兴奋性降低。原发性周期性瘫痪包括低钾性麻痹(HPP)、高钾性麻痹和安徒生-塔威尔综合征。而低钾性周期性麻痹(HPP)是内科最常见的一种急重症，是一组以周期性反复发肌麻痹为特点的离子通道异常的神经肌肉疾病[1]，常伴有低钾血症及心电图改变，多表现为四肢对称性迟缓性瘫痪、伴肌张力减低、腱反射减弱或消失，严重者可致严重的心律失常、呼吸肌麻痹而危及生命。HPP 根据病因主要有家族性低钾性周期性瘫痪(FPP)、甲状腺功能亢进性低钾性周期性瘫痪(TPP)、散发性低钾性周期性瘫痪(SPP)。HPP 如果未得到及时治疗，严重者可导致呼吸肌麻痹和恶性心律失常等危及生命，给予补钾救治好转后，如后续没有更进一步的预防措施，还会再发，所以需要给予关注。

1 HPP 的分类

1.1 TPP

1957年，在日本的甲状腺毒症患者中，TPP发生率为1.9%[1]。十年后的一项对1366 名我国甲状腺毒性患者的研究显示，其中1.8%的患者有TPP 病史[2]。不仅在亚洲国家存在该种疾病，在欧美国家也存在。据估计，在美国的甲状腺毒性患者中，TPP 的发生率为0.1-0.2%[3,4]。尽管甲状腺毒症在女性中比男性更普遍，但是男性中TPP 的发病率是女性的22-76 倍[1,2,5]。明显的性别差异提示性激素在TPP 发病中可能具有重要作用。在TPP发作期患者血清睾酮水平明显高于单纯甲状腺功能亢进患者以及处TPP 发作间期的患者[6,7]，推测这种现象可能与雄激素增加Na+，K+-ATP 酶活性从而导致钾离子在细胞内蓄积有关[6]。

1.2 FPP

欧美人群中，HPP 最常见的种类为FPP，其患病率为约为1/100 000，男性患者多见[8]，但男女比例的差距低于TPP。其临床表现为肌无力，并出现低钾血症，与TPP 相似，但是它的甲功正常，没有甲亢的症状，这与TPP 不同。且FPP 常有家族史，其属于遗传性离子通道病，呈常染色体显性遗传。与TPP 患者确诊后较好的治疗效果不同，FPP 患者的病程大都较长，需要持续性药物治疗，且在发病后期患者多进展为不可逆转的慢性肌病，部分可在病理上出现管聚集和空泡改变。

1.3 SPP

在HPP 中，某些患者出现的症状与FPP 一样，但是却无家族史。某些患者与TPP 的诱发因素类似，如劳累、感染、饱餐等原因。但其无甲亢的症状和检查结果。这类患者补钾治疗也可很快恢复，称为SPP。尽管没有专门的患病率研究，但在亚洲亦较常见。Song 等[9]及Chu 等[10]的研究团队则发现TPP和SPP 有共同的疾病相关基因CTD2378E21.1[9]及KCNJ2[9,10]。

2 HPP 主要临床表现

HPP 患者可能会出现麻痹发作并伴有低钾血症(血清钾＜3.5 mmol/L)的情况。瘫痪发作的特点是肌肉张力降低(松弛)，较远端更明显，深部肌腱反射正常至降低。发作持续数分钟至数小时，持续数分钟至数天，并有自发恢复。有些人一生中只有一次发作；更常见的是，危机会反复发生。主要的触发因素是剧烈运动和富含碳水化合物的晚餐后停止努力。其他诱因包括感冒、压力/兴奋/恐惧、盐摄入、长时间不动、使用葡萄糖苷或酒精以及麻醉程序。严重的HPP 是可以引起死亡的[11,12]。任何年龄均可发病，以20～40 岁的青壮年期发病居多，在一项16 例低钾性周期性麻痹死亡研究中，死者以男性为主，以20～39 岁多见[12]，与临床好发年龄一致。

此外HPP 还分为原发和继发两种。原发是FPP，而继发注意是TPP.继发性周期性麻痹还具有原发病的临床表现.如TPP 患者还有多食、消瘦等甲亢症状。研究[13]比较了甲状腺毒症继发低钾性周期性麻痹与原发性低钾性周期性麻痹各自的临床特点，两组患者均存在同时发生的低钾血症及肢体麻痹，两组的不同点主要表现为：(1)甲状腺毒症继发组患者有高代谢症状，甲状腺功能提示T3、T4 升高和TSH 降低，原发组患者无此类症状，甲状腺功能正常；(2)甲状腺毒症继发组血钾水平显著低于原发组。而血清钾测定是诊断HPP 的主要生化指标，可直接显示细胞外液中的钾离子浓度。发作期降低，轻度下降(3～3.5 mmol/L)，中度下降(2.5～3.0 mmol/L)，重度下降(＜2.5 mmol/L)；发作间期恢复正常。

有研究曾对HPP 患者的CK、肌酸激酶同工酶(CK-MB)天冬氨酸转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)和a-羟丁酸脱氢酶(a-HBD)进行分析，发现85.3%患者出现CK 升高，而70.6%的患者AST 升高，52.8%的患者出现CK-MB 升高，且升高较轻，LDH 及a-HBD 则比较少见，且发现血钾越低，CK 越高。且血钾低是因，临床症状及肌酶学改变及是果，肌酶学改变迟于临床症状如乏力的出现，更迟于血钾的改变，因此肌酶学高峰期时，不是血钾最低时[14]。

3 HPP 的诊断与鉴别诊断

依据(1)典型的病史与症状；(2)血钾低；(3)心电图的特征性改变，U 波增大；(4)给予钾盐治疗效果好，即可确诊。心电图对本病诊断不是金标准，但有重要的诊断价值。低血钾使得3 相复极速率降低，随着细胞外钾的降低，2 相速度逐渐增加以至消失，而3 相则逐渐延长，动作电位时间也逐渐延长，心电图T 波逐渐变平，而U 波越来明显突出，此外，低血钾可引起异位起搏点自律性增高，心肌兴奋性增强，易发生各种自律性心律。

鉴别诊断临床应除外(1)非低钾性周期性麻痹。该类患者补充钾后症状加重。高钾性周期性麻痹患者发病年龄小，发作多在白天，心电图检查示：U 波倒置，T 波高耸。正常血钾性周期性麻痹，补钾加重，但给予钠盐后症状好转；(2)格林—巴利综合征，起病相对较慢，有神经根痛及感觉障碍，可有颅神经损害，病程较长，在病史上很少反复发生。脑脊液可有蛋白—细胞分离。

4 HPP 的治疗

从16 例低钾性周期性麻痹死亡研究[12]中，我们需重点关注重度低钾、CK 升高、上呼吸道感染及甲亢诱发的患者，对他们进行及时干预和严密监测。

而早期是补钾的关键。尽可能以口服补钾为主。除非必要，避免静脉给钾。如果采用静脉补钾，应在口服补钾基础上进行，并随时监测血钾浓度，且输钾不宜过快。每天输入的总钾量也不宜过多，以不超过15 g 为宜。常规的补钾浓度一般不超过0.3%，可以在一定程度上缓解重症HPP 的发生，但所需疗程较长(1周左右)，对危重患者适用性有限，有研究表明，与使用常规溶度氯化钾溶液相比，使用高浓度的氯化钾溶液能够显著提高患者体内血钾水平，降低患者血清钾水平到达治疗终点的时间，减少患者的输液量，降低心脏负担，促进患者康复[15]。低钠高钾饮食也有助于减少发作次数[16]。有文献报道，甲状腺毒症诱发的患者出现反跳性高钾血症的比例高达40%[17]，在补钾治疗时要严密监测和慎重补钾。

TPP 与Na+-K+-ATP 酶活性增强有关。对比国内外关于此类患者的治疗方案，国外治疗采用β 受体阻滞剂缓解甲亢症状[18]，而国内只有在甲亢患者出现心悸、心率加快时才使用β 受体阻滞剂[19]。β 受体阻滞剂可以抑制Na+-K+-ATP 酶活性的增强，延缓钾离子向细胞内转移，帮助控制甲状腺功能亢进，比单独补钾能更迅速地减轻肌无力的症状[20]。在最新的美国甲状腺协会指南强调：甲亢患者起始治疗就应用β 受体阻滞剂，并一直维持到甲功正常[18]。国内曾对比β 受体阻滞剂干预TPP，发现统计学上无意义，考虑与样本量太少及所用药物剂量太少有关[13]。文献报道口服普奈洛尔每日160mg可以预防约三分之二甲状腺毒症继发周期性麻痹的发作[21]。

患者好转后，还有嘱咐患者一些注意事项，避免再发。患者应该远离导致低钾的药物，远离导致低钾的饮食活动如进食大量高糖食物及过饱、过量饮酒；远离导致低钾的活动，如太劳累的运动或劳动，不要着凉。既往发作过的患者，平常要摄取含钾高的食品。发作频繁的患者，最好随身携带口服的钾片，如果出现肢体无力时，即刻补钾并及时就诊。

5 小结

综上所述，临床医生应掌握HPP 临床特征，准确诊断患者病情并给予及时治疗。在进行HPP 治疗时，应同时对其原因进行筛查。根据患者实际情况选择合适的治疗方案，待其症状恢复正常后给予必要的健康教育，尽量避免日常生活中再次发生HPP，降低患者复发率，保障患者预后及生活质量。HPP 治疗根据种类有所区别，对于TPP，注意β 受体阻滞剂，并尽早诊断及干预甲亢。