针刺配合葛根桂枝甘草汤治疗心律失常疗效观察

李亮,黄积存,王国蕾

(琼海市中医院,琼海 571400)

心律失常为临床常见心血管疾病,是指心脏电冲动频率、节律、传导及起源部位异常,主要表现为心动过缓、心动过速、心脏停搏、心律不齐等,症状轻者对健康无碍,重者可致使血流动力学紊乱,严重者甚至引起猝死,危及患者生命[1-3]。治疗心律失常的药物种类较多,但药物治疗有再次导致心律失常的风险,且不良反应及并发症较多,临床用药比较慎重[4]。中医学对心律失常具有独到见解及丰富的诊疗经验,认为其属“眩晕”“心悸”“虚劳”“怔忡”“厥证”等范畴,历代名家多以针刺治疗此类病症。现代研究发现,针刺对心率具有双向调节作用[5]。而葛根桂枝甘草汤是由温补心阳基础方剂桂枝甘草汤化裁而成,具有生津升阳之功效,用于治疗心律失常的效果显著。基于此,本研究采用针刺配合口服葛根桂枝甘草汤治疗心律失常患者41例,并与单纯口服葛根桂枝甘草汤治疗41例和单纯针刺治疗41例相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

123例心律失常患者均为2016年8月至2019年7月琼海市中医院患者,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为A组、B组和C组,每组41例。3组患者性别、年龄、病程、身体质量指数(body mass index, BMI)、疾病类型及合并症比较差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1、表2。此外,本研究经琼海市中医院医学伦理委员会审核批准。

表1 3组性别、年龄、病程比较

表2 3组BMI、疾病类型及合并症比较

1.2 纳入标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《内科学》[6]中心律失常的相关诊断标准。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[7]中气阴两虚证的辨证标准,主症为胸闷、心悸、气短、乏力;次症为口干、头晕眼花、健忘、失眠;舌淡或稍红,苔白,脉沉细弱或结。具备3项主症＋2项次症,并结合舌脉即可诊断。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②病程在3个月以上,且近1个月发作;③患者及家属知情并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①纳入研究前 1个月内参与其他临床试验者;②合并肝、肾等重要脏器功能障碍者;③心功能不全、急性心肌梗死及其他器质性心脏病引起严重心律失常者;④精神异常或认知功能障碍者。

2 治疗方法

3组均口服盐酸胺碘酮片(上海信谊药厂有限公司,国药准字H31021872)0.2 g,每日1次。此外,A组采用口服葛根桂枝甘草汤治疗,B组采用针刺治疗,C组采用针刺配合口服葛根桂枝甘草汤治疗。

2.1 中药治疗

采用口服葛根桂枝甘草汤治疗。药物组成为葛根15 g,桂枝15 g,麦冬15 g,五味子15 g,炙甘草10 g,红参10 g,制附子10 g,麻仁10 g。以上药物以水煎煮取汁 200 mL,每日 1剂,分早晚两次服用,共治疗 1个月。

2.2 针刺治疗

取双侧内关穴。患者取仰卧位,常规消毒后,采用0.25 mm×40 mm毫针直刺0.8寸,得气后留针30 min,其间每隔10 min行针1次,要求针感放射至胸部。每日1次,共治疗1个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 心率变异性指标

3组治疗前后分别采用深圳博英有限公司提供的Holter十二导联心电图记录器检测心率变异性变化,分析计算出全部正常窦性心搏间期标准差(standard deviation of RR intervals, SDNN)、全程相邻窦性心搏间期差的均方根(square root of the mean squared difference of successive RR intervals,RMSSD)、每 5 min窦性心搏间期平均值的标准差(standard deviation of sequential five-minute RR interval means, SDANN)、全程相邻窦性心搏间期差＞50 ms的心搏占总心搏间期数的百分比(percetange of adjacent NN intervals differing by more than 50 milliseconds, PNN50)、高频功率(high frequency,HF)、低频功率(low frequency, LF)。

3.1.2 炎症因子及氧化应激指标

3组治疗前后分别检测各项炎症因子及氧化应激指标。各组患者均于清晨空腹状态下取5 mL肘静脉血,3000 r/min离心处理15 min,取上清液置于-70℃下待检,以免疫透射比浊法测定血清高敏 C反应蛋白(high reactive C protein, hs-CRP)水平,酶联免疫吸附法测定肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平,比色法测定超氧化物歧化酶(superoxide dismutase, SOD)水平,直接放射免疫法测定丙二醛(malondialdehyde, MDA)水平。以上试剂盒均购自南京建成生物工程研究所,操作严格遵循试剂盒说明书进行。

3.1.3 中医症状评分

3组治疗前后分别参照《中药新药临床研究指导原则》[7]对各项中医症状进行评分,主症按无、轻、中、重度分别记为0、2、4、6分;次症按无、轻、中、重度分别记为0、1、2、3分。

3.1.4 不良反应

记录各组治疗期间出现的不良反应,包括胃肠道反应、嗜睡、血压波动、皮疹等。

3.2 疗效标准

3.2.1 西医诊断疗效标准[8]

显效:24 h动态心电图显著改善,心律失常发生较治疗前减少＞90%,十二导联心电图恢复至正常或大致正常心电图。

有效:24 h动态心电图有所改善,心律失常发生较治疗前减少50%～90%,十二导联心电图ST-T改变程度有所改善。

无效:24 h动态心电图、十二导联心电图均无明显变化或较治疗前加重。

3.2.2 中医症状疗效标准

显效:症状总评分减分率＞75%。

有效:症状总评分减分率为30%～75%。

无效:症状总评分减分率＜30%。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS23.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验;等级资料比较采用秩和检验;多组间比较用单因素方差分析;两两比较用LSD-t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 3组西医诊断总有效率比较

由表3可见,A组西医诊断总有效率为75.6%,B组为 70.7%,C组为 92.7%。C组西医诊断总有效率与 A组和B组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05);A组西医诊断总有效率与B组比较差异则无统计学意义(P＞0.05)。

表3 3组西医诊断总有效率比较 (例)

3.4.2 3组中医症状总有效率比较

由表4可见,A组中医症状总有效率为73.2%,B组为 65.9%,C组为 90.2%。C组中医症状总有效率与 A组和B组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05);A组中医症状总有效率与B组比较差异则无统计学意义(P＞0.05)。

表4 3组中医症状总有效率比较 (例)

3.4.3 3组治疗前后各项心率变异性指标比较

由表 5可见,3组治疗前各项心率变异性指标(SDNN、RMSSD、SDANN、PNN50、HF、LF)比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。3组治疗后各项心率变异性指标与同组治疗前比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。C组治疗后各项心率变异性指标与A组和B组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。A组治疗后各项心率变异性指标与B组比较差异则均无统计学意义(P＞0.05)。

表5 3组治疗前后各项心率变异性指标比较 (±s)

表5 3组治疗前后各项心率变异性指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与C组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 SDNN(ms) SDANN(ms) RMSSD(ms) PNN50(%) HF(ms2) LF(ms2)A组 41 治疗前 84.96±9.75 91.26±10.32 23.14±3.52 8.34±1.69 237.42±44.19 370.69±61.38治疗后 94.64±9.311)2) 97.42±10.261)2) 29.84±3.191)2) 15.37±2.391)2) 390.47±65.241)2) 493.62±89.411)2)B组 41 治疗前 84.12±9.67 91.87±10.49 22.87±3.49 8.62±1.56 237.04±45.23 371.56±65.40治疗后 92.32±9.251)2) 95.32±10.221)2) 25.16±3.281)2) 13.12±2.641)2) 382.41±61.251)2) 487.92±90.141)2)C组 41 治疗前 85.21±9.54 92.07±10.69 22.24±3.41 8.02±1.65 236.59±45.21 372.63±62.25治疗后 104.12±12.651) 106.84±10.381) 37.52±6.141) 20.56±3.121) 468.52±73.621) 540.26±90.321)

3.4.4 3组治疗前后各项炎症因子及氧化应激指标比较

由表6可见,3组治疗前各项炎症因子(hs-CRP、TNF-α、IL-6)及氧化应激指标(SOD、MDA)比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。3组治疗后各项炎症因子及氧化应激指标与同组治疗前比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。C组治疗后各项炎症因子及氧化应激指标与 A组和 B组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。A组治疗后各项炎症因子及氧化应激指标与B组比较差异则均无统计学意义(P＞0.05)。

表6 3组治疗前后各项炎症因子及氧化应激指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与C组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 hs-CRP(mg/L) TNF-α(ng/L) IL-6(ng/L) SOD(U/mL) MDA(μm/mL)A 组 41 治疗前 9.87±2.10 1.31±0.39 19.21±3.02 46.19±5.14 9.52±1.80治疗后 6.14±1.251)2) 0.88±0.311)2) 13.25±2.311)2) 56.41±7.121)2) 7.75±1.621)2)B 组 41 治疗前 9.75±2.09 1.35±0.44 18.10±2.87 45.83±5.31 9.24±1.77治疗后 7.06±1.301)2) 1.02±0.351)2) 14.61±2.251)2) 53.18±7.561)2) 8.01±1.731)2)C 组 41 治疗前 9.62±2.04 1.28±0.42 18.87±2.94 45.23±5.47 8.94±1.72治疗后 2.24±0.871) 0.48±0.241) 8.41±2.141) 62.31±8.261) 6.27±1.401)

3.4.5 3组不良反应发生率比较

由表7可见,A组不良反应发生率为9.8%,B组为7.3%,C组为 14.6%,各组不良反应发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表7 3组不良反应发生率比较 [例(%)]

4 讨论

相关研究表明,心律失常的发生、发展、转归过程中存在炎症反应与交感-迷走神经失衡,炎症细胞因子高表达与自主神经功能下降为心律失常重要危险因素及独立预测因子[9]。有文献指出,炎症因子水平与心律失常具有线性相关关系。心律失常发病过程中,Hs-CRP、TNF-α、IL-6等炎症因子呈高表达,且炎症因子可通过影响心肌膜电位变化,引起心肌电生理重构、交感-迷走神经失衡、心肌缺氧缺血等,从而诱发心律失常[10]。自主神经系统在维持心肌正常节律、心脏电生理活动中发挥重要作用,自主神经通过释放神经递质作用于受体,调节离子通道,从而调节心律失常,其中迷走神经在心律失常治疗中占据主要地位。有研究表明,自主神经系统与机体炎症反应间亦存在生理联系,交感神经通过神经递质及作用受体亚型的不同,具有抗炎、促炎双向调节作用,迷走神经通过抗胆碱能抗炎通路降低炎症反应[11]。心率变异性可反映心脏节律随昼夜时间、机体状况改变的规律,临床多用于评价心血管疾病的自主神经功能,对疾病病情进展、预后评估具有重要临床价值[12-13]。有研究报道,恶性室性心律失常发生率与心率变异性下降程度呈正相关。交感神经张力增高与迷走神经张力下降,可导致心律失常患者心率变异性降低[14]。王永成等[15]研究指出,心率变异性指标与炎症因子表达呈负相关关系,可调节自主神经系统,对抗心律失常患者炎症反应。本研究结果显示,C组治疗后心率变异性指标(SDNN、RMSSD、SDANN、PNN50、LF、HF)高于A组和B组,血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平低于A组和B组,提示针刺配合口服葛根桂枝甘草汤治疗心律失常疗效确切,可有效提高患者心率变异性指标水平,降低炎症因子水平。

心律失常属中医学“心悸”“怔忡”“迟脉证”“缓脉证”等范畴,其病因为痰浊、水饮、瘀血之邪侵犯于心,致使心之气阴不足,心阳不振,心脉瘀阻,气血无力,血行受阻,逐渐形成虚实夹杂之证,虚者为气、血、阴、阳亏损,心失滋养;实者则由痰火扰心,心血瘀阻或水饮上凌,气血运行不畅所致。《伤寒论》:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”发汗过多易损心阳,心失阳气则心悸不安。该方剂为治疗心阳虚之祖方,以桂枝为君,独任甘草为佐,二者相伍,辛甘合化,温通心阳,心阳得复,则心悸自平。现代临床常以本方为基础治疗心悸等相关病症。本研究所采用的葛根桂枝甘草汤中,葛根具有解肌退热、生津升阳之功效;桂枝具有发汗解表、温经止痛、助阳化气之功效;麦冬可润肺解渴、生津止咳;五味子具有敛肺止咳、止泻止汗、滋补涩精之力;炙甘草可缓急、润肺、解毒;红参具有大补元气、益气摄血、复脉固脱之功效;制附子可补火助阳、回阳救逆,逐风寒湿邪;麻仁养心血、滋心阴、充血脉;诸药合用,共奏温补心阳之功效。现代药理学证实,葛根素可通过阻滞β肾上腺素受体,发挥扩张冠脉血管、降压、降低血液黏稠度、减轻抗氧化损伤等功效,从而增加冠脉血流量,改善血液循环及心肌缺氧状况,可有效治疗心律失常,同时具有保护神经组织、调节免疫、抗细胞氧化等多种药理作用;桂枝可改善心脏供血,抗血小板聚集,促进新陈代谢;红参中各种物质的整合作用,可稳定心律,改善心肌功能;全方可降低心脏异位起搏点兴奋性,调节心脏电生理传导,恢复自主神经平衡,控制炎症反应,进而有效保护心脏功能[16-17]。而针刺取穴中,内关为手厥阴心包经之络穴,同时也是八脉交会穴,可通阴维脉,针刺该穴位,可通三焦,调诸脏,而心脏居于上焦,亦受调节。现代研究表明,针刺内关穴可双向良性调节心率,即过缓心率可使之加快,过速心率可使之减慢,调节心脏失衡状态;可增加急性心肌缺血时冠脉血流量;增强心肌收缩力,从而改善心脏功能[18-19]。针刺配合口服葛根桂枝甘草汤,可协同补充,进一步提高治疗效果。本研究结果显示,C组西医诊断及中医症状总有效率均高于A组和B组,充分说明针刺配合口服葛根桂枝甘草汤治疗心律失常,可进一步提高治疗效果。

有研究表明,氧自由基可通过延长动作电位时程,造成早期去极化,降低心肌细胞兴奋性,致使动作电位波幅下降,进而减慢最大去极化速度,促进心律失常发生[20]。SOD为机体内重要抗氧化酶,同时也是机体内清除氧自由基的首要物质,可通过降低氧自由基含量,减少因氧自由基增多引起的室性心律失常[21]。MDA为机体内自由基作用于脂质发生过氧化反应的终产物,可衡量机体内氧自由基含量[22]。本研究结果显示,C组治疗后SOD水平高于A组和B组,MDA水平低于A组和B组,提示针刺配合口服葛根桂枝甘草汤治疗心律失常,可明显抑制机体氧化应激反应。此外,3组不良反应发生率相比,差异均无统计学意义,提示针刺配合口服葛根桂枝甘草汤不会增加不良反应发生率,安全性较高。

综上所述,针刺配合口服葛根桂枝甘草汤治疗心律失常,可提高患者心率变异性指标水平,降低炎症因子水平,抑制机体氧化应激反应,进一步提高治疗效果,且安全性高,值得临床深入研究。但本研究样本量较小,且未进行长期随访研究,还需临床扩大样本量、延长随访时间,作进一步证实。