消化道异物的内镜取出109例临床总结

王寰，林栋雷，王晓枫，屈亚威，吴丽莎，于鹏，王伟岸，解放军总医院第三医学中心消化内科 北京市 100039

0 引言

摄入的消化道异物是临床中常见的急症.尽管80-90%的消化道异物不需要干预能自发通过，但10%-20%的消化道异物需干预治疗[1-6].其中内镜取出是重要的治疗方法.内镜取出的成功率取决于患者状态、异物的种类及形状、异物滞留部位、取出所用器械及内镜医师熟练程度等因素.国外文献报道内镜取出异物成功率95%以上[7]，Li等[8]报告在中国的成功率为94.1%，Zhang等[9]报告在中国南方的成功率为96.1%.本研究对2014-07/2019-04我院所有经内镜诊断的消化道异物患者进行回顾性队列分析研究，探讨摄入的消化道异物的个体化内镜取出方法，提高异物取出成功率.

1 材料和方法

对2014-07/2019-04期间所有尝试经内镜进行消化道异物取出的患者进行回顾性队列分析.研究内容包括性别、年龄、异物类型、异物位置(咽、食道、胃、小肠或结肠)、内镜操作方法，操作时间、成功与否和并发症等.根据年龄，患者分为以下四组：儿童(≤14岁)、青年(15-44岁)和中年(45-59岁)、老年人(60-79岁) 和高龄老年人(≥80岁).操作时间定义为取出消化道异物所需的时间，即从插入内镜到完成异物取出，包括处理并发症所需的时间.并发症包括比较深的裂伤、穿孔以及需要额外处理的消化道出血.在本研究中轻微的划伤或自行停止的少量出血不视为并发症.异物从消化道顺利取出定义为操作成功.本研究通过伦理委员会审查.

统计学处理所有数据统计分析使用SPSS软件.

2 结果

2.1 人口学资料 本队列共纳入109例患者，其中男46例(42.2%)，女63例(57.8%).年龄11岁-88岁，平均年龄57.3岁，1例(0.9%)为儿童.详见表1.

2.2 异物类型和位置 最常见的异物类型是枣核53例(48.6%)，其次是鱼骨24例(22%)、食团15例(13.8%)，鸡骨鸭骨7例(6.4%)，金属物5例(4.6%)，药物外包装(PTP铝箔)2例(1.8%)，塑料片2例(1.8%)，塑料棒1例(0.9%).消化道异物最常见的位置是食管84例，其中食管上段70例(64.2)、食管中段11例(10.0%)、食管下段3例(2.7%)，其次是结肠7例(6.4%)，吻合口6例(5.5%)，胃和十二指肠分别为5例(4.5%)、5例(4.5%)，咽部2例(1.8%).部分异物图片见图1.

2.3 解剖位置，最常见的异物类型 本队列咽部异物为鱼骨.食管上段最常见的异物为枣核，其次是鱼骨、鸡骨鸭骨.食管中段最常见的异物是枣核，其次是食团、鸡骨鸭骨，食管下段最常见的异物是食团、枣核.胃最常见的异物是枣核、金属物、塑料片.十二指肠最常的异物为鱼骨，其次为枣核、金属物和食团.结肠最常见的异物为枣核，其次为金属物、鱼骨.吻合口异物为食团.详见表2.

2.4 内镜取出方法及操作时间 取咽部异物时，用异物钳或鼠齿钳夹住一端将其直接取出.取食管异物时，先用异物钳夹住一端，向其对侧用力，使其离开黏膜并于食管管腔平行，再将异物顺利取出.取食管上段异物时，可加用套管或透明帽.食管下段异物时，可以向将异物推送到胃内，在胃内调整异物姿态后，再内镜下取出.吻合口处异物多选用网蓝或圈套器.取胃内异物时，根据异物形状选择合适的器械，为避免过贲门口及食道时异物尖端划伤管壁黏膜，镜子先端可安装透明帽或将异物收到自制的保护装置内.取十二指肠异物一般是先将异物拖拽的胃内，必要时在胃内再调整异物方向后取出.结肠异物主要发生在乙状结肠，也是先用异物钳夹住一端，向其对侧用力，使其离开黏膜并于肠道管腔平行，再将异物顺利取出.

表1 消化道异物年龄分布

表2 解剖位置与最常见的异物类型

咽部异物所用内镜时间最少，平均时间为2.5±0.7 min.结肠异物所用时间最长，平均时间为15.6±8.0 min.食管上、中、下段异物所用平均时间分别为7.0±5.3 min、8.3±6.3 min、3.3±1.2 min.胃异物所用平均时间为8.4±1.7 min.十二指肠异物所用时间为9.2±3.1 min.吻合口异物所用时间6.2±4.1 min.详见表3.

表3 解剖位置与操作时间

图1 消化道异物.A、B食管异物：鱼骨；C、D胃异物：枣核；E、F结肠异物：鱼骨；G、H吻合口异物：食团.

2.5 合并症 有与消化道异物相关合并症的有13例，占总数11.93%.最多的是食管术后吻合口狭窄，有6例，其次为食管癌3例，贲门失迟缓，憩室，纵膈肿物，咽部外科手术各1例.有与消化道异物相关合并症的异物类型最多的是食团，12例.

2.6 成功率与并发症 109例消化道异物患者，106例内镜下成功取出，成功率97.2%.5例患者出现并发症，2例出血，3例穿孔，并发症发生率为0.46%.2例失败者为食管上段异物，一例为为多尖的鱼腮骨，一例为长约4 cm的枣核，均转外科处理，1例失败者为结肠异物，为一塑料棒，转外科处理.我们的并发症率为0.46%，2例出血，2例穿孔，均内镜下用钛夹止血及夹闭.只有1例穿孔患者外科手术治疗.

闽北的建筑选址最具地域特点的是贸易聚落。每个集镇赶圩的集市有着固定的时间，地点，方式，人们为了能就近进行贸易行为，便选择围绕着集市安家落户，这样就形成了最早的贸易聚落。如武夷山的下梅村，现存30余栋具有明清风格的古民居分布于长900米的当溪两侧，古民居也就以当溪两岸的街市为中心，向南北两个方向的腹地布局发展。随着人口的繁衍，范围的扩大，下梅村便形成了以商业为中心，农业，手工业为辅助的综合性居住集镇。

3 讨论

自1972年McKechnie等[10]首先报导了用软式内镜取出消化道异物的病例以来，随着消化内镜技术的不断发展，这种技术优势也不断体现，包括避免手术，降低费用、可视化操作、减低并发症、高成功率(＞95%)，减轻患者痛苦.消化道异物内镜取出的成功率取决于患者、异物本身及内镜医师技术等诸多因素.患者因素包括患者基础状态、配合程度等方面.异物因素包括异物的种类及形状、异物滞留部位及滞留时间等方面.内镜医师因素主要是指内镜医师内镜操作的水平、运用器械的熟练程度及对并发症处理的能力等.因此，术前应对消化道异物患者做充分的评估并且制定个体化的内镜取出方法，这是提高消化道异物内镜取出成功率、减少并发症的有效方式.

本研究中，大多数消化道异物患者是老年人(47.2%)，这部分老年人多数伴有心脑血管等基础病，因此内镜术前要做好充分评估及准备，一是要和患者充分沟通，减少恐惧及焦虑状态，提高配合程度，二是做好心电监护及抢救措施，必要时内镜术前多学科会诊或做到多学科合作.部分患者配合程度差或对内镜操作极其恐惧，可以考虑麻醉下进行内镜取出术，但需要实施气管插管下麻醉.

详细询问病史是术前评估的主要一方面，可以明确潜在的异物种类及滞留时间.Mosca等[11]报道消化道异物最常见的为食团，Limpias等[12]报道消化道异物最常见的为药物PTP.在本研究中，枣核是为最常见的消化道异物，其次最常见的异物为鱼骨.第三常见的是食团.这可能是由中国与西方国家饮食习惯及习俗差异所致，以及近年类新疆大枣在北方地区的畅销有关，新疆大枣最小的一级枣长度也有3.0-3.5 cm，枣核更容易嵌塞.虽然摄入的消化道异物大部分能自发通过，ASGE和ESGE也指出，只有10%-20%的消化道异物需要内镜下取出[1，3]，但是中国最常见的异物是枣核、鱼骨等尖锐类物体，像枣核类异物即使通过食道，在胃、小肠内也不能消化掉，异物一旦嵌顿，其滞留时间越长，内镜取出越困难，并发症发生风险越高.因此我们建议消化道异物还是要尽早进行内镜下取出.

内镜术前要对消化道异物的形状及滞留部位进行充分评估，虽然病史及症状能大致判断异物的滞留部位，但有时并不准确，症状有时比实际滞留部位位置要偏高.美国胃肠内镜医师学会(American Society of Gastrointestinal Endoscopy，ASGE)和欧洲胃肠内镜学会(European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE)建议消化道异物内镜术前行CT检查.CT检查不但能明确异物滞留部位及形状，还能明确异物有无穿透消化道以及异物与消化道周围血管及脏器的情况.可根据不同的异物形状选择合适的器械，像枣核、鱼骨等尖锐异物可选择异物钳或鼠齿钳，球形或不规则形可选择网蓝或圈套器等，有利于制定个体化内镜取出方法.

本组研究结果显示，咽部的异物主要是小的鱼骨，因为位置比较浅，内镜下取出相对容易些，用时较少.食管异物因内镜操作空间少，尤其是食管中上段，操作难度相对大一些，耗时相对多一些.ESGE和ASGE建议使用套管，因为它有助于保护食管和喉黏膜免受撕裂.如果没有这种保护装置，建议使用透明帽或乳胶橡胶罩[13，14].我们的经验是，取食管上段异物时，使用套管或加用透明帽，一是可以保护食管和喉黏膜免收损伤视，二是野清晰、操作空间变大.食管上段异物多是尖锐异物，像枣核、鱼骨等，一般先用异物钳夹住一端，向其对侧用力，使其离开黏膜并于食管管腔平行，再将异物顺利取出.枣核一侧是细端，一侧是粗端，在粗端侧常有一个很短的细针结构，我们的经验是先夹住带细针一侧的粗端，使其离开黏膜并平行食管管腔，再顺利取出，相对于先夹住细端一侧更易取出.取食管中段异物时，术前一定要充分评估，并且内镜取出过程中尽量减少不必要的操作，以免异物刺穿周围大的血管，危及生命.食管下段因可以向将异物推送到胃内，在胃内调整异物姿态后，再内镜下取出难度变小，耗时短.异物为食团的，大多是食管术后吻合口狭窄或有合并症的患者，我们一般用圈套器将其碎成小块，再用圈套器、网篮或带网兜的圈套器将其取出.在食管狭窄的情况下，异物取出后，进行扩张是安全的，以避免复发[15，16].

胃内异物大多嵌塞在胃窦或幽门管处，见图，与食管异物相似，也是先夹住异物一端使其与管腔平行后，再将异物慢慢取出，过贲门口及食道时要避免异物尖端划伤管壁黏膜，必要时镜子先端安装透明帽或将异物收到自制的保护装置内.十二指肠异物内镜治疗难度大，用时长一些，其困难主要时内镜操控难度大，一般是先将异物拖拽的胃内，必要时在胃内再调整异物方向后取出.结肠异物主要发生在乙状结肠，大多是尖锐物体，由于乙状结肠弯曲度大，肠壁薄，内镜取结肠异物时操作难度大，易出现穿孔并发症.

本研究中109例消化道异物患者，106例内镜下成功取出，成功率为97.2%，与文献报道基本相近.

4 结论

总之，在充分的术前评估后，根据异物特点及其滞留部位和患者自身条件个体化内镜取出消化道异物是安全、有效的方法.

本研究是一单中心小样本的回顾性分析，我们选择的病人为内镜下治疗过的病人，那些预期在内镜下移除方面有困难的患者可能直接接受了手术，因此存在选择偏差，因此本研究有一定的局限性.

文章亮点

实验背景

摄入的消化道异物是临床中常见的急症.消化道异物个体化内镜取出方法报道较少.尤其是包括上、下消化道的全消化道异物的文献更少.

实验动机

总结回归分析上、下消化道异物临床资料及相应的内镜取出的过程特征，探讨摄入的消化道异物个体化内镜取出方法.

实验目标

探讨摄入的消化道异物个体化内镜取出方法，以提高异物内镜取出成功率.我们的消化道异物内镜取出成功率为97.2%.

实验方法

采用回顾性队列研究，分析2014-07/2019-04在解放军总医院第三医学中心(原武警总医院)消化内镜中心的消化道异物的临床资料及相应的内镜取出的过程特征.研究内容包括性别、年龄、异物类型、异物位置(咽、食道、胃、小肠或结肠)、内镜操作方法，操作时间、成功与否和并发症等.总结经验并探讨消化道异物个体化内镜取出方法.

实验结果

109例患者纳入研究，其中男46例(42.2%)，女63例(57.8%).年龄11岁-88岁，平均年龄57.3岁，其中52例(47.7%)为老年人.最常见的异物是枣核53例(48.6%)，其次是鱼骨24例(22%)、食团15例(13.8%).消化道异物最常见的位置是食管84例(76.9%)，其次是结肠7例(6.4%)，吻合口6例(5.5%)，胃和十二指肠分别为5例(4.5%)、5例(4.5%)，咽部2例(1.8%).根据异物特点及其滞留部位和患者自身条件，选择合适的取出器械，制定个体化内镜取出方法，其中咽部异物用时间最短，平均时间为2.5±0.7 min.食管上、中、下段异物所用平均时间分别为7.0±5.3 min、8.3±6.3 min、3.3±1.2 min.吻合口处异物所用时间6.2±4.1 min.胃内异物和十二指肠异物所用平均时间为8.4±1.7 min和9.2±3.1 min.结肠异物所用时间最长，平均时间为15.6±8.0 min.消化道异物内镜取出成功率为97.2%(106/109).

实验结论

根据异物特点及其滞留部位和患者自身条件个体化内镜取出消化道异物是安全、有效的方法.

展望前景

消化道异物的滞留时间也影响内镜取出的成功率，异物滞留时间越长，消化道异物出现穿孔等并发症率可能越高，操作难度越大，消化道异物滞留多长时间是内镜取出的最佳时机、根据滞留时间确定的个体化消化道异物内镜取出方法是我们下一步研究的方向.