基于互联网的院内血糖团队化管理对手术科室高血糖患者血糖水平及卫生经济学的影响研究

朱颖，杨淼，夏伟，周卉，唐镍，朱显军，李蓬秋，杨艳

近年来，随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，我国糖尿病患病率显著增长，糖尿病患者住院比例也明显增加［1］，尤其在非内分泌科室更为明显［2］。目前大部分医院仍采取手工记录血糖数据和传统会诊模式进行院内血糖管理，这种方式的弊端在于患者的血糖不能得到随访，而且也没有糖尿病教育护士参与其中，同时非内分泌专科医生缺乏相关的血糖管理知识及对血糖不够重视，使住院高血糖患者的血糖水平难以达标［3］。随着信息技术的快速发展，已能够实现包括血糖数据在内的各种医疗数据的网络化。本院创新性地在手术科室（包括胃肠外科、肝胆胰外科、泌尿外科，但除外重症监护室）试点，开展内分泌科专科医生及教育护士组成的院内血糖管理团队在互联网的基础上对住院高血糖患者进行血糖管理。使用Nova血糖检测仪（型号StatStrip）扫取患者腕带二维码后可自动识别患者基本身份信息同时将测得的血糖值上传到血糖监测系统，内分泌血糖管理团队可实时远程在线读取血糖监测数据，对高血糖进行主动干预。本文探索住院高血糖患者采用信息化的院内血糖团队管理模式与传统会诊模式相比能否取得更好的血糖管理效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性研究四川省医学科学院·四川省人民医院2018-01-01至06-30入院的非重症手术科室患者3 305例，检出高血糖患者703例（21.27%）作为团队管理组，采取主动干预的院内血糖管理模式；2017-01-01至06-30入院的非重症手术科室患者3 312例，检出高血糖患者635例（19.17%）作为常规会诊组，采用传统会诊模式进行血糖管理。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）院内高血糖患者，指患者住院期间内任意时点血浆葡萄糖水平＞7.8 mmol/L［4］。排除标准：（1）患者依从性差；（2）妊娠或哺乳期妇女；（3）住院期间转入重症监护室。本研究经四川省医学科学院·四川省人民医院伦理委员会审核批准〔伦理批准号：伦审（研）2019年第233号〕。

1.2 研究方法

1.2.1 干预方法 团队管理组：由内分泌科专科医生和教育护士组成院内血糖管理团队，通过网络血糖监测系统远程实时在线阅读Nova血糖检测仪上传的血糖监测数据，并设定高血糖和低血糖预警值，主动对血糖不达标的患者进行血糖管理，每日床旁查房，及时根据患者病情变化及血糖水平调整降糖方案，同时由糖尿病教育护士根据患者的具体情况对其进行一对一床旁教育，每日随访患者的血糖管理情况。常规会诊组：采用传统会诊模式，护士手工记录血糖数据，非内分泌科室医生如觉得患者血糖不达标（患者血糖≥10 mmol/L），发送内分泌科会诊申请，内分泌科医生收到会诊申请后对患者进行诊疗，书写会诊意见，但不会追踪会诊意见落实情况及随访患者血糖水平。

1.2.2 观察指标 回顾性分析两组患者下列指标：（1）基本指标：年龄、性别、既往确诊糖尿病患者占住院总人数比例、入院24 h平均血糖、入院时巴氏指数（Bathel指数）评分；（2）血糖相关管理指标：糖化血红蛋白检测率（住院高血糖患者中检测了糖化血红蛋白的人数占住院高血糖患者的比例）、平均每人每天血糖检测次数、住院期间使用基础胰岛素以及静脉滴注胰岛素患者比例（在医嘱中记录使用了基础胰岛素或者静脉滴注胰岛素的患者占住院高血糖患者的比例）；（3）血糖控制指标：平均血糖值、高血糖（7.8 mmol/L＜血糖≤16.7 mmol/L）发生率（发生高血糖的次数占所有患者血糖检测次数的比例）、严重高血糖（血糖＞16.7 mmol/L）发生率（发生严重高血糖的次数占所有患者血糖检测次数的比例）、低血糖（血糖≤3.9 mmol/L）发生率（发生低血糖的次数占所有患者血糖检测次数的比例）、临床显著低血糖（血糖＜3.0 mmol/L）发生率（发生临床显著低血糖的次数占所有患者血糖检测次数的比例）、目标血糖达标率（结合患者入院的原因以及患者的疾病状况，对患者进行分层管理，依据《中国住院患者血糖管理专家共识》［4］设定不同的血糖控制目标，见表1）；（4）血糖波动指标：血糖漂移度（standard deviation of blood glucose，SD，即血糖值的标准差）、血糖变异系数（漂移度/平均血糖值×100%）、最大血糖波动幅度（血糖最大值与血糖最小值之差）；（5）其他管理成效指标：院内感染发生率、高血糖患者死亡比例、住院时间、住院费用。

1.3 统计学方法 使用SPSS 22.0软件对数据进行统计学处理。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；呈正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用成组t检验；呈非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。将高血糖患者住院时间及住院费用分别作为因变量（因为住院费用为非正态分布，故取对数后转换为正态分布），采用多元线性回归模型分析其可能的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者住院基本指标比较 两组患者的年龄、性别、既往确诊糖尿病患者占住院总人数比例、入院时Bathel指数评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；团队管理组入院24 h平均血糖值高于常规会诊组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 常规会诊组和团队管理组患者血糖相关管理指标比较 团队管理组糖化血红蛋白检测率、平均每人每天血糖检测次数、住院期间使用基础胰岛素患者比例、住院期间静脉滴注胰岛素患者比例均高于常规会诊组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.3 常规会诊组和团队管理组血糖控制指标比较 常规会诊组血糖检测次数为25 405次，团队管理组血糖检测次数为31 615次。团队管理组的平均血糖值、高血糖发生率、严重高血糖发生率低于常规会诊组，目标血糖达标率高于常规会诊组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。两组低血糖发生率、临床显著低血糖发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

2.4 常规会诊组和管理组血糖波动指标比较 团队管理组的血糖漂移度、血糖变异系数及最大血糖波动幅度低于常规会诊组，差异有统计学意义（P＜0.01，见表5）。

2.5 常规会诊组和团队管理组其他管理成效指标比较团队管理组的住院时间短于常规会诊组，院内感染发生率及住院费用均低于常规会诊组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组高血糖患者死亡比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表6）。

表1 住院患者分层管理血糖控制目标Table 1 Inpatients hierarchically manage blood glucose control goals

表2 常规会诊组和团队管理组患者住院基本指标比较Table 2 Comparison of basic indexes of hospitalization between routine consultation group and team management group

表3 常规会诊组和团队管理组患者血糖相关管理指标比较Table 3 Comparison of blood glucose-related management indicators between routine consultation group and team management group

表4 常规会诊组和团队管理组血糖控制指标比较Table 4 Comparison of blood glucose control indexes between routine consultation group and team management group

2.6 住院时间及住院费用影响因素的单因素分析 单因素分析发现：平均血糖值、血糖漂移度、血糖变异系数、最大血糖波动幅度、是否发生院内感染是高血糖患者住院时间的可能影响因素（P＜0.05，见表7）；平均血糖、血糖漂移度、血糖变异系数、最大血糖波动幅度、是否发生院内感染以及住院时间是高血糖患者住院费用的可能影响因素（P＜0.05，见表8）。

2.7 住院时间及住院费用影响因素的多元线性回归分析 多元线性回归分析结果显示，住院时间的影响因素有血糖漂移度（B=0.506，t=5.360，P＜0.01）和发生院内感染（B=10.694，t=32.281，P＜0.01，见表 9）；住院费用的影响因素有最大血糖波动幅度（B=0.008，t=2.731，P=0.006）和住院时间（B=0.112，t=37.501，P＜0.01，见表 10）。

3 讨论

目前我国大部分医院仍采用手工记录血糖数据和传统会诊模式进行院内血糖管理，这种方式的弊端在于非内分泌专科医生糖尿病管理知识的欠缺及对血糖不够重视，而内分泌医生不会主动随访患者的血糖管理情况，手工记录血糖数据也无法高效展示血糖趋势，可能导致治疗方案不能及时调整，同时没有专科教育护士参与其中，常导致高血糖患者住院不良结局增加［3］。目前医院普遍存在非内分泌科糖尿病患者的内分泌会诊率较低，糖化血红蛋白检测率不足，低血糖反应后医务人员的正确处理与指南有较大差距，出院医嘱血糖治疗方案欠缺等问题［5］。有医院开展了由血糖管理团队结合传统纸质记录的血糖数据对非内分泌科室的糖尿病患者主动进行血糖管理，通过该种管理模式提高了血糖达标率并且降低了低血糖的发生率，明显改善了住院患者的血糖控制状况［6］。但是，该管理模式不能及时浏览血糖数据并对降糖方案进行及时调整，而且不能借助监测系统实时了解患者血糖波动情况。而我院开展基于互联网的院内血糖团队化管理以来，不仅能避免手工抄送数据的失误，还能通过互联网实时查看血糖数据，及时调整降糖方案，提高了高血糖患者的检出率及糖化血红蛋白的检测率，是更加高效的管理模式。

表5 常规会诊组和团队管理组血糖波动指标比较（±s）Table 5 Comparison of blood glucose fluctuation indexes between routine consultation group and team management group

表5 常规会诊组和团队管理组血糖波动指标比较（±s）Table 5 Comparison of blood glucose fluctuation indexes between routine consultation group and team management group

血糖变异系数（%）组别 例数 血糖漂移度（mmol/L）最大血糖波动幅度（mmol/L）常规会诊组 635 3.06±1.19 32.15±9.36 12.76±5.72团队管理组 703 2.75±1.03 30.04±8.26 11.16±4.71 t值 5.030 4.346 5.579 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表6 常规会诊组和团队管理组其他管理成效指标比较Table 6 Comparison of other management effectiveness indicators between routine consultation group and team management group

表7 高血糖患者住院时间影响因素的单因素分析Table 7 Univariate analysis of hospitalization time of patients with hyperglycemia

表8 高血糖患者住院费用影响因素的单因素分析Table 8 Univariate analysis of hospitalization expenses of patients with hyperglycemia

表9 高血糖患者住院时间影响因素的多元线性回归分析Table 9 Multivariate linear regression analysis of hospitalization time of patients with hyperglycemia

表10 高血糖患者住院费用影响因素的多元线性回归分析Table 10 Multivariate linear regression analysis of hospitalization expenses of patients with hyperglycemia

成人住院高血糖发生率普遍较高。对美国多家医院的血糖监测数据分析发现，住院患者血糖异常情况普遍存在，非ICU患者高血糖发生率为32.0%［7］。我国也有医院对入院患者24 h内测得的血糖进行分析，发现高血糖患者比例为29.6%［8］。本研究显示，本院部分手术科室高血糖患者比例19.17%～21.27%。血糖水平不达标会导致各种急慢性并发症发生风险增加，最终导致患者的住院时间延长、死亡风险及住院费用增加［9-10］。而院内血糖团队化管理对住院糖尿病患者进行血糖管理不仅能缩短住院时间、减少住院费用、降低30 d内再入院率，还能增加患者出院后随访的依从性［11］。本研究也显示血糖水平的增加会延长住院时间及增加住院费用，但尚未发现死亡风险的增加，可能与样本量较小有关，尚未显示出统计学差异。血糖变异性是指某一时间段内血糖最高值和最低值之间变化的情况，反映血糖不稳定状态。住院患者常因应激状态、营养状态变化以及药物等多种因素影响导致血糖波动增加，而血糖变异性增加是住院患者不良预后的独立危险因素，血糖波动幅度大提示预后不良［12-13］。本研究也提示血糖变异性增加是住院时间和住院费用的独立影响因素。

信息化院内血糖管理在国外已成为糖尿病患者住院治疗方案的重要组成部分之一。在美国，医院内血糖床旁监测（point-of-care testing，POCT）已经基本实现联网化［14］，内分泌专科医护人员可根据需要随时上网查看患者血糖管理情况，特别是血糖波动状况。网络血糖监测系统与医院信息管理系统连接后，能够把全院检测的血糖数据进行有效整合，提高了血糖管理的效率［15］。在网络血糖信息化管理的基础上联合床旁教育，根据患者的具体情况科学制定教育计划，传输自我管理教育知识，能使患者血糖得到更好的控制［16］。另有研究通过信息化系统对住院高血糖患者进行血糖管理，不但能降低住院患者血糖水平，也降低了低血糖的发生率，进而降低血糖的波动水平［17-19］。本研究也表明院内血糖的信息化管理能够改善住院高血糖患者的血糖管理质量。

本研究也存在不足之处，本研究主要为单中心、回顾性研究，未对患者进行前瞻性干预，而且样本量较小，有一定的局限性。但是，本研究对接下来开展大规模多中心研究提供了临床思路和参考依据。

综上所述，本研究采用回顾性方法分析两种不同管理模式的血糖相关数据，结果显示团队管理组的基线血糖水平甚至更高的情况下，信息化院内血糖团队管理能更有效地提高患者的糖化血红蛋白检测率，提高血糖监测及胰岛素使用的规范性，降低住院高血糖患者血糖水平，降低高血糖发生率但未增加低血糖发生率，进而减小血糖波动幅度，提高血糖达标率，降低院内感染发生率，缩短住院时间，最终减少医疗费用的支出，提高患者的管理质量。内分泌专科教育护士在进行教育的过程中，使患者对疾病的认知、规范的血糖监测方式、自我管理效能均得到了提高。说明该种血糖管理模式是更加高效率的院内血糖管理模式。

作者贡献：朱颖、杨艳进行文章的构思与设计、结果的分析与解释、撰写论文；朱颖、杨淼、杨艳进行研究的实施与可行性分析；朱颖、杨淼、夏伟、周卉、唐镍、朱显军进行数据收集；朱颖、杨淼、夏伟、周卉进行数据整理；朱颖进行统计学处理；李蓬秋、杨艳进行论文的修订、负责文章的质量控制及审校；杨艳对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。