新型冠状病毒肺炎疫情下胸痛中心救治流程对ST 段抬高型心肌梗死患者诊疗的影响

潘艺朝，李韶南，罗仪山，罗少玲，刘 震，黎镇赐

（广州医科大学附属广州市第一人民医院，广州 510180）

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是急性胸痛患者最凶险的急症之一，具有起病急、病程发展迅速、病死率高的特点［1］。STEMI患者的疗效及预后有明显的时间依赖性［2］。胸痛中心（chest pain center，CPC）的建设可以很大限度上缩短STEMI 患者心肌总缺血时间，提高患者的抢救成功率，并改善患者的预后［3］。当前新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情严峻，正处于全球大流行［4-5］。在我国，该病已被纳入乙类传染病，并按甲类传染病管理［6］。因而，STEMI 救治面临新的挑战，需要兼顾快速、有效地救治患者和最大限度地降低COVID-19 疫情的蔓延［7］。为应对目前COVID-19 疫情环境，我院CPC 根据国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室公布的COVID-19 诊疗方案和我院的实际情况，修订了COVID-19 疫情下STEMI 救治流程［8］。本研究旨在分析我院COVID-19 疫情下STEMI 患者CPC 救治流程运行的效果，为优化STEMI 患者CPC 救治流程，提高STEMI 患者救治有效率，降低疫情传播风险及保护医护工作人员提供依据，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2020 年1 月20 日至2020 年3 月10 日广州市第一人民医院收治的STEMI 患者（观察组，n=19）及2019 年1 月20 日至2019 年3 月10 日同时期至我院就诊的STEMI 患者（对照组，n=23）。

1.2 研究方法

按照本院制定的《胸痛中心COVID-19 期间STEMI 再灌注治疗总流程图》（图1）、《疑似病例筛查登记表》（图2）、《可疑COVID-19 合并STEMI 患者流程图》（图3）对STEMI 患者进行救治，分析患者的诊疗、COVID-19 筛查、CPC 流程运行的时间节点及患者预后随访的情况，并与2019 年同时期本院CPC 常规流程救治的STEMI 患者（对照组）的诊疗情况进行对比。

图1 广州市第一人民医院胸痛中心COVID-19 期间STEMI 患者再灌注治疗总流程图

图2 广州市第一人民医院COVID-19 疑似病例筛查登记表

图3 广州市第一人民医院胸痛中心可疑COVID-19 合并STEMI 患者流程图

1.3 统计学分析

采用统计学软件SPSS 25.0 进行数据分析。其中正态分布计量资料以（）表示，组间比较行独立样本t检验；非正态分布计量资料以［M（Q1～Q3）］表示，组间比较行Mann-Whitney 秩和检验。计数资料以［n（%）］表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者临床基线资料比较

两组患者年龄［（64.21±8.84）岁vs.（66.13±6.86）岁，t=0.46，P=0.50］、性别、血肌酐［（84.21±19.26）μmol/Lvs.（83.48±17.13）μmol/L，t=0.17，P=0.50］、吸烟、合并基础疾病、冠心病家族史比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 2 组患者临床基线资料比较 ［n（%）］

2.2 疫情期间STEMI 患者COVID-19 筛查情况

19例STEMI患者中，2例有流行病学史（10.5%），2例出现发热（10.5%），3例有呼吸道症状（15.8%），所有患者白细胞总数正常或升高，未见淋巴细胞计数减少，4 例胸部X 线提示肺部渗出灶（21.1%），所有患者咽拭子COVID-19 核酸检测均阴性，详见表2。

2.3 2 组患者胸痛中心流程的运行情况比较

与对照组比较，观察组患者行急诊经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗的门-球（door-to-balloon，D-to-B）时间、静脉溶栓的比例均有增加，差异有统计学意义（P＜0.05）；而在来院方式、绕行情況、白天或夜间发病、首份心电图完成时间、首份心电图确诊时间、高敏肌钙蛋白（high-sensitivity troponin I，hs-cTNI）检测时间、导管室激活时间方面比较，均差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3 和表4。

2.4 两组STEMI 患者临床预后比较

两组患者在直接PCI 治疗成功率、并发症发生情況、痊愈出院率、住院时间［（6.11±2.33）dvs.（5.66±2.01）d，t=0.08，P=0.78］方面比较，均差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组无确诊COVID-19 患者；详见表5。

表2 19 例STEMI 患者疑似COVID-19 的筛查情况 ［n（%）］

表3 两组STEMI 患者在CPC 流程救治情况的计数资料比较 ［n（%）］

2.5 疫情期间ST 段抬高型心肌梗死患者静脉溶栓效果分析

本研究观察期间本院共有5 例急诊收治的STEMI 患者初诊时按诊断流程疑似或未能排除COVID-19 肺炎，但起病在12 h 以内且无静脉溶栓禁忌，按本院制定的处理流程在急诊留观隔离防护病房进行阿替普酶100 mg 静脉溶栓治疗，5 例患者按溶栓再通标准均静脉溶栓再通，且在核酸检测结果阴性后转心内科心脏监护病房进一步治疗，其中1 例虽静脉溶栓再通，但存在血流动力学不稳定在溶栓后24 h 内行补救PCI 治疗，其余4 例溶栓后行择期PCI 治疗，患者均康复出院。

表4 两组STEMI 患者在CPC 流程救治情况的计量资料比较 ［n（%）］

表5 两组STEMI 患者在临床预后比较 ［n（%）］

3 讨论

再灌注时间是影响STEMI 患者治愈及预后的最重要因素，CPC 通过整合资源，优化救治流程，最大限度地缩短心肌总缺血时间，从而改善STEMI患者的预后［9］。但是在新型冠状病毒肺炎疫情期间，如何在做好COVID-19 疫情的防控下对STEMI患者实施及时有效再灌注治疗是以区域系统救治体系为核心的CPC 面临的巨大挑战。本院根据国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室公布的COVID-19 诊疗方案和我院自身的实际情况，修订了COVID-19 疫情下的STEMI 救治流程。研究结果显示，与2019 年非疫情同期的STEMI 患者诊治情况相比，观察组患者在疫情下各救治时间节点都符合胸痛中心STEMI 救治时间节点的基本要求，仅静脉溶栓的患者比例和急诊PCI 治疗的D-to-B 时间有所增加，而且在手术成功率、并发症发生情况、治愈出院率、平均住院时间方面两组患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。表明按修订的CPC 流程图实施能有效实现疫情期间STEMI患者的及时治疗。多项研究中提到导管室对手术的安排准备、导管室人员到位时间是STEMI再灌注治疗时间的独立相关因素［10-11］。

本院此次在疫情下对STEMI 患者及时有效的救治或与修订的CPC 流程有较好的紧急备案有关。本院启用STEMI 手术谈话前导管室预激活方案，心内科会诊医师接CPC 电话迅速（10 min 内）到场了解STEMI 患者初步情况，通过进行流行病学资料采集（发病前14 d 内：有湖北及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；接触来自此类地区的发热或有呼吸道症状的患者；与新型冠状病毒感染者有接触史；有聚集性发病等）、了解患者有无发热、呼吸道症状，并签署疑诊病例筛查表后判断患者是否COVID-19 肺炎可疑，对基本排除COVID-19 肺炎的患者按常规STEMI救治流程一键激活，通知导管室介入护士、技师、手术团队进入预备状态，并有导管室占台、相关人员不能到位的紧急备案，确保疫情期间使用专用防护导管室及经过防护培训的介入手术人员到位［8，14-18］。另外，对存在可疑COVID-19 患者，先进行血常规、胸片或胸部计算机断层扫描、咽拭子新型冠状病毒核酸检测等筛查，综合评估患者实施急诊PCI治疗获益与医患感染综合风险后决定患者是实施静脉溶栓还是急诊PCI 治疗；对高度怀疑COVID-19 的患者，若无溶栓禁忌症则采取静脉溶栓优先策略，在急诊隔离病房先进行静脉溶栓，溶栓后排除COVID-19 肺炎后再行择期PCI 治疗；而对非COVID-19 肺炎疑似病例则按常规行直接PCI治疗。观察组与去年同期收治的STEMI 的患者在治疗效果方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明疫情特殊时期针对疑似病例采取静脉溶栓优先原则，排除COVID-19 肺炎后再行择期PCI 治疗能对STEMI 患者的抢救赢得时间，挽救生命。

此外，本研究发现虽然按流程实施COVID-19筛查会略增加急诊PCI治疗的D-to-B时间，但可以显著降低医护人员感染的风险，而且研究结果显示增加的D-to-B 时间可控，符合CPC 的在90 min以内的要求［7-8，14-18］。再者，按本次修订的流程规定，严格执行医护人员在二级防护下对STEMI 患者进行运送、并在专设的防护导管室进行手术，术后规范消毒并对可疑患者术后实施单房隔离治疗并再次复查COVID-19 核酸检测［14-18］。研究结果显示，研究期间无1 例医护人员并发感染，表明CPC 可疑COVID-19 合并STEMI 患者流程图在COVID-19疫情下发挥了积极的防控作用。

但本研究中仍存在一些客观因素影响患者救治的时间。由于本院就诊的多数是广州老城高龄患者，总体文化程度较低、对疾病严重性的认识不足、经济收入较低，患者来院方式以自行来院为主，延长发病至首次医疗接触的时间［12-13］。因此，加强急性胸痛临床表现相关知识、CPC 理念、120急救的宣传力度可能进一步改善院前心肌缺血时间。其次，患者夜间发病比例较高，延迟STEMI 再灌注治疗时间，与赵明中等［10］研究一致。其原因可能与疫情期间夜间患者就诊不便及就诊前必要的院前筛查和分流程序有关。加强STEMI 及时救治的认识，增设值班备用人员，可进一步缩短夜间发病STEMI 患者的再灌注治疗时间。

本研究显示，COVID-19 疫情对本院CPC 救治流程虽然有一定影响，但STEMI 患者整体治疗及时、有效，预后良好。由于本研究为单中心数据，且样本量较少，观察时间短，可能存在一定的局限性，期待大规模、多中心的联合临床研究的综合性分析。