基于古代文献探析“燥邪”阴阳属性

张春兰，杨冰，孙建鑫，张迪，赵国平

（暨南大学中医学院，广东 广州 510632）

0 引言

《素问·阴阳应象大论篇》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪……治病必求于本。”阴阳学说认为世界本身是阴阳二气对立统一的结果，世间万物均可以用阴阳来区分，治疗疾病必须明确其根本原因，即阴阳属性。对于燥邪的阴阳属性，历代医家学者争议不断，至今未能明确。笔者基于古代文献对燥邪的了解，试对燥邪的阴阳属性和致病机理以及治法、方药加以探析。

1 燥邪起源

燥邪的概念首见于《素问·阴阳应象大论篇》，曰：“燥胜则干”、“天有四时五行，以生长化收藏，以生寒暑燥湿风”。明确燥证的特点是缺乏津液，并为后世指出了燥气与燥邪的区别，燥气为天气，而燥邪为致病邪气。《素问·至真要大论》曰：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”其中病机十九条言及风寒热湿火（暑热同类），却“独遗燥气”。金元·刘河间在《素问玄机原病式》中提出了“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”的论点，补充了燥邪的病机。至明代，开始把燥邪分为内燥和外燥。明末清初·喻嘉言立“伤燥”一门，倡言“诸气膹郁”、“诸痿喘呕”，皆属肺燥。并具体提出了燥气为患的证型，认为燥金所伤，必摧肝伐肺。方用甘润微寒，创立传世名方清燥救肺汤。清·叶天士认为燥由风挟温热而生，喜用辛凉甘润之法，并提出“上燥治气，下燥治血”的法则。以上医家皆是认为燥邪属于阳热之邪，对此，持异议者众多。如清·沈目南《医征》曰：“燥病属凉，谓之次寒，病与感寒同类。”清·吴鞠通对此十分推崇，特补燥气论篇强调“秋燥之气，轻则为燥，重则为寒，化气为湿，复气为火”[1]，并记载了杏苏散、桑杏汤等治燥名方。后世由此形成了以温燥、凉燥为纲领的外燥辨治理论[2]。

2 外燥和内燥

根据阴阳学说，阴阳是相对概念，事物的阴阳属性可随着参照物的不同而改变，并不一定是绝对的。关于燥邪，虽然内伤津血干枯之证与外感清凉时气之燥都是燥邪为患，却有本质区别。故燥邪应该分为外燥和内燥，外燥属于外感六淫体系，阴阳属性与其它五淫同划分，燥寒湿属阴，风暑火属阳；内燥属于内伤杂病体系，阴阳属性与内湿相对应，内燥属阳，内湿属阴。

2.1 外燥属阴，与秋相应

根据五运六气学说，风、寒、暑、湿、燥、火六气皆由五运六气所化，当运气太过或不当位时，六气异常而成为致病邪气[3]。燥气，阳明金气所化。阳明金气者，在天为燥，在地为金，在人为胃与大肠。入秋，秋主收敛，阳气聚集敛降，故天气转凉，草木枯槁，水蒸腾减少，继而生燥，在五行为金。故阳明燥金在四季，与秋相应，本性为凉，属阴。阳明燥金异常，即生外燥。

2.1.1 温燥和凉燥

因阳明燥金太过或不及，外燥又有温燥、凉燥之分[3]。

若阳明燥金太过，即秋季未至，阳明燥气先到，则阳气收敛太过，天气偏凉，此时致人患病，多为凉燥。凉燥偏寒，除出现皮肤皴裂、干燥无泽、瘙痒脱屑、咽干唇燥等燥证表现外，还可兼见一般风寒致病的特点，如头痛、恶寒、无汗、鼻塞、咳嗽、咯稀白痰等。另外，阳明燥金太过，则制其所胜，侮所不胜，即金克木，金侮火，又土生金。故阳明燥金太过，可导致肺的肃降太过，遏制肝的升发、影响心的行血和脾的运化。

若阳明燥金不及，即秋季已至，阳明燥气未到，则阳气收敛不足，天气偏温，此时致人患病，多为温燥。温燥偏温，除了有秋天燥证的表现外，还可兼见一般风热致病的特点，如发热、微恶风寒、有汗、干咳无痰或痰黄稠等，且温热之邪，其性升散、炎热，易伤津更燥。另外，阳明燥金不及，则所胜妄行，且所不胜侮而乘之，即木侮金、火克金，又土生金。故阳明燥金不及，可导致肺的肃降不及，继而肝的升发太过，心火上炎，温热之邪，更易化风、化火、化燥，使燥证更加突出。

2.1.2 外燥与肺、胃、大肠

外燥侵袭人体，一般多从口鼻、肌表而入。肺与秋相应，开窍于鼻，外合皮毛，喜清虚而恶拥塞，其气贵在流通宣降。故外燥侵犯人体极易影响肺之宣降，耗伤肺之阴津，出现干咳，皮肤和口鼻干燥等症状。由六经学说和经络学说可知，阳明在脏腑为胃和大肠。阳明胃腑能腐熟水谷，阳明大肠能传送糟粕，两者皆有通降之性，而肺的肃降决定着腑道“通、降”的生理功能。肺气肃降有权，则胃和大肠之气才能顺势而下，有形之糟粕才能借胃和大肠为出路而出下窍。故外燥极易伤肺，并传变于胃与大肠。

2.2 内燥属阳，与湿而言

内燥是内生五邪之一，以津液损伤为病理基础，吐泻汗下过甚，或热病久而伤津，或久病致精血耗伤均可形成内燥。内湿与之相反，是由于水液运化、输布失常而产生的病理产物，多因脾失健运、水湿停聚所致。清·费晋卿曰：“燥者，干也，对湿言之也。”内湿属阴类，故内燥应属阳[4]。

2.2.1 内伤杂病以燥湿为两端

《素问·阴阳应象大论篇》曰：“水火者，阴阳之征兆也。”《易·乾》亦云：“水流湿，火就燥。”故水火作为阴阳的代表，燥湿又由水火变化而来。治病必求于阴阳，辨其寒热以治之，亦可辨之于燥湿[5]。清·余国佩《医理》曰：“血虚生内燥，气虚生内湿”，首次提出“燥湿为纲”的学术思想，并用其指导临床实践，临床疗效显著。因其特色鲜明，理法方药兼备，后世将“燥湿为纲”学说列为新安医学十大学说之一[6]。清·石寿棠亦在《医原》中说道：“内伤千变万化，而致病之由，亦祇此燥湿两端”、“燥郁则不能行水而又夹湿，湿郁则不能布精而又化燥”[7]。因此，尽管内伤杂病千变万化，错综复杂，致病之源，皆可推为燥湿两端。

2.2.2 燥湿与脾胃

金·李杲《脾胃论》认为脾胃即是气血生化之源，又是气机之枢纽，在人体生理活动中最为重要，提出了“内伤脾胃，百病由生”的主张。清·叶天士在《临症指南医案》中提出“脾喜燥恶润，胃喜润恶燥”的论点。内伤脾胃，不外乎湿困脾，燥伤胃。故“内伤脾胃，百病由生”亦是“脾湿胃燥，百病由生”。

2.2.3 气燥和血燥

内燥致病，应分清在气在血。内燥在气分，根据其有无燥屎内结，又可细分。若燥势虽盛，但并无燥屎内结，即称为无形燥盛；若燥盛伤津，导致大肠有燥屎内结，则称为有形燥结。内燥亦可入血，如《医理·燥气论》曰：“盖燥极不但气滞，血亦瘀败”[6]。

3 治疗原则

《素问·至真要大论》曰：“燥者濡之。”燥主干，其象干涩，治疗应以濡润为主。燥邪又分外燥和内燥，外燥宜清宣，内燥宜滋润。故温燥当以清宣凉润，凉燥当以清宣温润。内燥在气分可重用石膏，在血分可重用当归。

3.1 清宣凉润和清宣温润

因阳明燥金太过或不及，外燥有温燥、凉燥之分，且温燥、凉燥亦有轻重之分，轻者必在肺卫，重者表里同病。温燥当以清宣凉润，轻证桑杏汤主之，重证如表里俱热宜清燥救肺汤。凉燥当以清宣温润，轻证杏苏散主之，重证如重寒夹饮宜大、小青龙汤[8]。其中，桑杏汤和杏苏散都来自吴鞠通的《温病条辨》，是治疗燥证的传世名方。

桑杏汤与桑菊饮相似，方中均有桑叶和杏仁，都可治疗受邪轻浅、身热不甚的外感咳嗽证。但两方同中有异，桑菊饮方中配伍薄荷、菊花、连翘、桔梗、甘草、芦根，侧重于疏散风热，为辛凉解表法，主治风温初起、津伤不甚的风热表证；桑杏汤中配伍沙参、梨皮、贝母，侧重养阴润肺，为辛凉甘润法，主治津伤程度相对较甚的温燥证。

杏苏散改自《三因极一病证方论》中的参苏饮，其与参苏饮的区别就在于，参苏饮有人参和木香，而杏苏散去掉了前两味药，另加杏仁。因为秋燥最易伤肺，咳嗽症状非常突出，加上杏仁后可以增加降肺气的作用，结合苏叶、桔梗宣肺，一上一下，加强了宣肺降气止咳的功效。参苏饮主要用于虚人外感，而杏苏散主要针对凉燥初起，不需要用人参补益正气，木香又过于温燥。

3.2 气分可重用石膏，血分可重用当归

《医原·燥气论》提出：“病有燥湿，药有燥润”[7]。燥病用润药，事半功倍。内燥病机复杂，总可分为在气分和在血分。内燥属阳，在气分易化火伤津，可重用辛、甘、寒之石膏，清热润燥，生津止渴。如清燥救肺汤中用石膏，寒能清泄肺热和气分实热，辛能透表解肌，甘能缓和微寒之性，且能缓脾益气，生津止渴，使其清热而不伤津，与温燥伤肺气阴两伤的病机特点相适应[9]。内燥在血分易耗血致瘀，宜可重用补血圣药当归养血润燥，又能活血祛瘀。如清·费伯雄《医醇剩义》中用当归润燥汤主治肝受燥凉，血涩不行，筋短胁痛。

3.3 剂型和煎服法

治疗燥证，除了针对病机以外，选择合适的剂型和煎服法亦大有裨益。在此方面，《医原》多有阐述。如在药物剂型方面，《医原》谓“燥病当用膏滋，湿病当用丸散。燥病夹湿，润药用炒或用水丸；湿病化燥，燥药用蒸或蜜丸”[7]。对于煎服法，石氏又常把阴柔之品制为散，即润药燥服用，此“即可得药之形质，缓化于内，又不腻气机”。

4 结论

根据阴阳学说，阴阳属性是相对概念，事物的阴阳属性可随着参照物的不同而改变，并不一定是绝对的。虽然内伤津血干枯之证与外感清凉时气之燥都是燥邪为患，却有本质区别。故燥邪的阴阳属性划分应该根据参照物的不同，分为外燥和内燥。外燥属于外感六淫体系，与秋相应，外燥属阴；内燥属于内伤杂病体系，与湿而言，内燥属阳。外燥又分温燥和凉燥，内燥又分在气分和在血分。内燥在气分根据有无燥屎内结，分为无形燥盛和有形燥结。治疗上，以濡润贯穿始终。外燥宜清宣，内燥宜滋润。温燥当以清宣凉润，凉燥当以清宣温润。内燥在气分易化火伤津，在血分易耗血致瘀，故内燥在气分可重用石膏，在血分可重用当归。剂型和煎服法方面，燥病用膏滋，润药以燥服。