腹型过敏性紫癜患儿临床特征分析及窄带成像技术下内镜诊断的应用价值

李九英，李平真，邱亚明

腹型过敏性紫癜(Henoch-Sehonlein purpura，HSP)是一种临床常见的血管变态反应性疾病，一年四季散发，集中于春、秋季发病为主，多发于青少年，且男性多于女性[1-2]。临床研究发现，腹型HSP患者均以皮肤紫癜、消化道症状等为典型症状，由于其临床表现及辅助检查缺乏特异性[3]，早期诊断比较困难，许多患者在就诊时已经出现严重的消化道穿孔、腹膜炎症、肾脏损害等并发症[4]，增加了治疗难度，从而影响预后效果。因此，腹型HSP的早期诊疗显得十分重要。近年来，随着内镜诊断技术的发展和普及，窄带成像技术(narrow band imaging，NBI)内镜为消化道疾病的诊疗提供了新的观察手段，并在临床得到广泛应用[5]。为探讨腹型HSP患儿的临床特点以及NBI内镜对其的诊疗应用价值，本研究选取了70例腹型HSP患儿进行检查和分析，旨在为临床诊疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年5月至2019年5月在本院就诊的疑似HSP患儿70例作为研究对象，其中男42例，女28例；年龄4～14岁，平均(6.33±2.50)岁。

1.2 诊断标准 参照《欧洲抗风湿病联盟和欧洲儿科风湿病学会制定的儿童血管炎新分类》[6]和《诸福棠实用儿科学》第7版[7]中HSP的相关诊断标准。

1.3 纳入标准 (1)符合HSP的诊断标准；(2)弥散性腹痛；(3)获得患儿家属的知情同意，经医院伦理委员会批准。

1.4 排除标准 (1)心、肺、肾功能异常；(2)严重精神疾病或认知障碍；(3)合并其他胃肠疾病者。

1.5 方法 所有患者入院后依次接受腹部B超、NBI内镜检查。(1)腹部B超检查：嘱患儿仰卧位，使用GE LogiqE9彩色超声显示仪(美国GE公司)，探头频率5～17 MHz，采用不同频率探头扫查患儿全腹，尤其是腹痛区域，观察腹腔内肠管及周围详细情况。(2)NBI内镜检查：嘱患者左侧卧位，术前8～12 h禁食水，操作前10 min口服利多卡因及祛泡剂，使用Olympus H290电子胃镜(武汉盛世达医疗设备有限公司)经患儿口咽部缓慢插入，通过反复旋转、取直、充气、吸气等操作技巧，将镜端置入食管、胃、十二指肠，使用传统白光内镜模式观察食管、胃、十二指肠黏膜，在糜烂、溃疡病灶处手动切换内镜NBI模式，观察病变黏膜形态及周围血管情况，记录阳性体征，并于病灶处取活检送病理组织学检查。腹部B超及NBI内镜检查均由同一组高年资专家完成，发现病变后取样送病理检查，追踪病理诊断结果。

1.6 观察指标 (1)总结HSP患儿的主要临床特征；(2)以病理活检情况为标准，比较NBI内镜和腹部B超检查对HSP的诊断准确率，分析内镜下NBI技术在HSP患儿临床诊断中的应用价值。

2 结果

2.1 HSP患儿的临床特征 本组70例HSP患儿以腹痛31例(44.29%)、便血17例(24.29%)、腹泻9例(12.86%)、呕吐8例(11.43%)、呕血5例(7.14%)为主要临床表现，所有患儿病程中均出现典型皮疹，皮疹出现时间3～22 d,平均(8.34±4.50)d。腹痛出现时间均早于皮肤紫癜症状；腹痛部位：脐周48例(68.57%)，中上腹5例(7.14%)，右下腹7例(10.00%)，全腹10例(14.29%)；腹痛性质：阵发性疼痛41例(58.57%)，持续性疼痛23例(32.86%)，隐痛6例(8.57%)；腹部体征：全腹压痛12例(17.14%)，反跳痛11例(15.71%)，腹部肌肉紧张6例(8.57%)，肠鸣音亢进8例(11.43%)，33例无特异性体征(47.14%)。其中，首发症状为腹痛者有24例，占34.29%。

2.2 检查结果

2.2.1 病理诊断结果 70例患儿经病理诊断证实为腹型HSP。

2.2.2 NBI内镜检查结果 经胃镜NBI检查发现，60例患儿均有不同程度的胃、十二直肠黏膜改变，以不同程度的胃肠黏膜充血、水肿、弥漫性出血斑点(呈鲜红或暗红色突起)、糜烂、溃疡为主要表现，散在的斑块状出血点略高出黏膜表面，呈圆形。侵犯部位可出现两种或两种以上，以十二指肠降部及球部黏膜改变最突出，共42例，其次为胃黏膜病变，有18例，病变之间黏膜基本正常。

2.2.3 腹部B超检查结果 42例患儿出现不同程度的节段性肠壁增厚，其中十二指肠降部23例，空回肠受累14例，结肠受累5例。单发肠壁增厚15例，多区域肠壁增厚27例，肠壁增厚4～10 mm，其中以黏膜及黏膜下层为主，肠管腔径狭窄，呈均匀的低回声，长轴呈管状，横切面呈向心性狭窄，肠蠕动明显减弱。

2.3 两种检查方法准确率比较 NBI内镜诊断的灵敏度为95.24%(60/63)，特异度为71.43%(5/7)，准确率为92.86%(65/70)；腹部B超诊断的灵敏度为79.25%(42/53)，特异度为29.41%(5/17)，准确率为67.14%(47/70)。两种检查方式在灵敏度、准确率方面差异显著(χ2=6.937、5.713，P<0.05)。

3 讨论

HSP是一种由免疫复合产物介导的系统性血管炎症反应，会增加毛细血管的脆性和通透性，从而产生皮肤紫癜[8-9]。腹型HSP是以消化道症状为首发症状的HSP，临床表现包括腹痛、腹泻、血便、呕吐、恶心等。由于临床缺乏对HSP患者胃肠道病变的相关认识，且腹型HSP的胃肠道特异性症状不显著，导致腹型HSP的早期诊断较困难，临床误诊率较高。

本研究入选的70例腹型HSP患儿均伴有腹痛、恶心、呕吐或消化道出血等非特异性症状，病程中均出现典型皮疹。腹痛部位以脐周最常见，占68.57%，腹痛性质以阵发性(58.57%)和持续性疼痛为主(32.86%)，但腹部体征较轻，仅17.14%的患儿存在全腹压痛，15.71%的患儿有反跳痛，8.57%和11.43%的患儿有腹部肌肉紧张和肠鸣音亢进，所有患儿均于就诊后3～22 d出现皮疹症状。对入选的70例HSP患儿均行NBI内镜及腹部B超检查，NBI内镜检查显示HSP病变主要位于十二指肠及以下小肠，以十二指肠降部及球部黏膜改变最突出；超声显示十二指肠是腹型HSP患儿最容易受累的部位，主要表现为肠壁增厚[8]，增厚肠壁血流信号增多，黏膜及下层均匀低回声，肠管管腔狭窄，这些特异性表现高度符合腹型HSP。

近年来，随着医学技术的进步和医疗设备的不断发展，内镜在消化道疾病的诊疗中得到了广泛应用。NBI是在传统内镜检查的基础上，应用特殊优化的窄波滤光片，使带标准氙气灯光源的光源波普范围变窄、波长变短，使黏膜反射光波经图像处理后更能清晰了解病灶表面黏膜血管形态的一种新型内镜检查技术，适用于早期黏膜病变的检测[10]。相关研究指出，约2/3的腹型HSP患者因消化道黏膜及腹膜脏层毛细血管受累会产生恶心、呕吐、腹泻、便血等一系列消化道症状及体征，其临床表现与内镜下病变一致[11]。本研究结果显示，NBI内镜对腹型NBI检查的灵敏度、特异度、准确率分别为95.24%、71.43%、92.86%，与腹部B超检查的79.25%、29.41%、67.14%相比，在灵敏度和准确率方面差异显著。提示与腹部B超相比，NBI内镜对小儿腹型HSP的灵敏度和准确率更高。分析原因是：NBI分辨率高，对胃肠道微血管及黏膜深层的血管成像具有独特的优势，可对病灶黏膜处进行详细、反复地观察，精确评估胃肠黏膜的病变程度；此外NBI可避开血运丰富的部位，减少对HSP患儿肠壁黏膜的损伤，提高活检准确率[12-13]。此外，本病内镜表现病变较弥漫，具有特征性，使用NBI内镜对以消化道症状为首发症状的HSP患儿的胃肠道病变形态进行观察，能进一步排除原发单纯性胃炎、消化道溃疡等胃肠道疾病，对于腹型HSP的早期诊疗具有重要价值。

综上所述，NBI内镜检查操作简便，对胃肠道黏膜血管形态异常的灵敏度高，可有效提高小儿HSP的早期检出率，对治疗方案的确定和预后的判断都有较高的临床应用价值。